Действующий

Об утверждении инструкции о порядке оказания медицинской помощи военнослужащим федеральных органов правительственной связи и информации в учреждениях здравоохранения и проведения финансовых расчетов с этими учреждениями за оказанную медицинскуюпомощь

Приложение 1
к Инструкции (пункт 3),
утвержденной приказом Федерального агентства
правительственной связи и информации
при Президенте Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 09.04.97 N 71/104


угловой штамп

  

Главному врачу_____________________

подразделения

  

__________________________________

  

  

__________________________________
__________

НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)

 

Направляется________________________________________________________

____________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

  

____________________________________________________________________

(наименование подразделения)

  

     Расчетный счет_______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

  

     Цель направления на обследование (лечение)____________________________

____________________________________________________________________

  

Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг

от "___"______________ 199___года N____________

  

Начальник подразделения_____________________________________________

  

М.П.

  

"___"_________________ 199___года