Приложение 1
к Инструкции (пункт 3),
утвержденной приказом Федерального агентства
правительственной связи и информации
при Президенте Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 09.04.97 N 71/104
угловой штамп |
| Главному врачу_____________________ |
подразделения |
| __________________________________ |
|
| __________________________________ |
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)
Направляется________________________________________________________ |
____________________________________________________________________ |
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) |
|
____________________________________________________________________ |
(наименование подразделения) |
|
Расчетный счет_______________________________________________________ |
____________________________________________________________________ |
|
Цель направления на обследование (лечение)____________________________ |
____________________________________________________________________ |
|
Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг |
от "___"______________ 199___года N____________ |
|
Начальник подразделения_____________________________________________ |
|
М.П. |
|
"___"_________________ 199___года |