Приложение
к Правилам определения
страны происхождения товаров
+-------------------------------------------------------------------+
¦1. Экспортер (наименование ¦ 4. N __________________ ¦
¦ и почтовый адрес) ¦ ¦
¦ ¦ Сертификат ¦
¦ ¦ о происхождении товара ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------¦ Форма СТ-1 ¦
¦ ¦ ¦
¦2. Грузополучатель ¦ Выдан в __________________________ ¦
¦ (наименование ¦ (наименование страны) ¦
¦ и почтовый адрес) ¦ ¦
¦ ¦ Для предоставления в _____________ ¦
¦ ¦ (наименование ¦
¦ ¦ страны) ¦
+-----------------------------+-------------------------------------¦
¦3. Средства транспорта ¦ 5. Для служебных отметок ¦
¦ и маршрут следования ¦ ¦
¦ (насколько известно) ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------¦
¦6. N ¦7. Количество ¦ 8. Описание товара ¦9. Вес ¦ 10. Номер и ¦
¦п/п ¦мест и вид ¦ ¦брутто/ ¦ дата счета- ¦
¦ ¦упаковки ¦ ¦нетто ¦ фактуры ¦
¦ ¦ ¦ ¦(кг) ¦ ¦
+------+--------------+---------------------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------¦
¦11. Удостоверение ¦ 12. Декларация заявителя ¦
¦Настоящим удостоверяется, что ¦ Нижеподписавшийся заявляет, ¦
¦декларация заявителя соответствует ¦ что вышеприведенные сведения ¦
¦действительности ¦ соответствуют действитель- ¦
¦ ¦ ности; что все товары ¦
¦ ¦ полностью произведены или ¦
¦ ¦ подвергнуты достаточной ¦
¦ ¦ переработке в ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ____________________________ ¦
¦ ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦ и что они отвечают ¦
¦ ¦ требованиям происхождения, ¦
¦ ¦ установленным в отношении ¦
¦ ¦ таких товаров ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Подпись Дата Печать ¦ Подпись Дата Печать ¦
+-------------------------------------------------------------------+