ПРОТОКОЛ |
Код | |||
(профессия, должность) | |||
Дата проведения оценки | |||
Наименование организации | Код | ||||||||
Наименование организации (или подразделения), проводящего оценку | |||||||||
Перечень средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые должны быть выданы работнику, | |||||||||
согласно действующим нормам | |||||||||
(наименование СИЗ) | |||||||||
Перечень фактически выданных работнику СИЗ | |||||||||
(наименование СИЗ, ГОСТ, наличие | |||||||||
Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ* | |||||||||
(характер травмы, год, месяц, | |||||||||
Профессиональные заболевания по причине неприменения или отсутствия СИЗ* | |||||||||
Предложения по совершенствованию норм на СИЗ | |||||||||
Наименование должности, фамилия, имя, отчество и подпись лица, проводившего оценку. | |||||||||
_______________
* За последние пять лет по отчетным данным.