ОТЧЕТ
о движении средств Федерального (территориального)
фондов обязательного медицинского страхования
+---------------+
¦ КОДЫ ¦
+---------------+
Форма 2-ОМС по ОКУД __________
Учреждение _____________________________ по ОКПО __________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на 1 _________________199 ___года Дата _____________
Периодичность: по ОКУД __________
на 1 января, 1 апреля, 1 июля, 1 октября СОЕИ _____________
Единица измерения:
тыс.руб., млн.руб. (ненужное зачеркнуть)
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦ Код ¦Код ¦Утверж-¦Утверж-¦ Факти- ¦
¦ показателя ¦ пока-¦стро-¦дено по¦дено по¦ чески ¦
¦ ¦ зате-¦ки ¦бюдже- ¦бюджету¦ посту- ¦
¦ ¦ ля ¦ ¦ту на ¦на от- ¦ пило ¦
¦ ¦ ¦ ¦год ¦четный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦период ¦ ¦
+---------------------------+-------+-----+-------+-------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------------------------------------------------+
1. Доходы
Остаток денежных средств
на начало года - всего
по текущим счетам фонда ОМС 010
Поступления текущего отчет-
ного периода - всего 020
в том числе:
Страховые взносы предприя-
тий, организаций, учрежде-
ний и других хозяйственных
объектов 030
Платежи из бюджета на обя-
зательное медицинское 130202 040
страхование неработающего
населения
Субвенции Федерального
фонда ОМС 050
Добровольные взносы граж-
дан, предприятий и общест-
венных организаций 060
Доходы, полученные от
использования временно
свободных финансовых
средств 070
Поступления средств, взыс-
канных со страхователей,
медицинских учреждений и
других юридических и физи-
ческих лиц в результате
предъявления им регрес-
сных требований 080
Полученные кредиты 090
Прочие поступления
(указать какие) 100
110
120
130
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦Код ¦Код ¦Утверж-¦Утверж- ¦Кас- ¦Факти- ¦
¦ показателей ¦пока-¦стро-¦дено по¦дено по ¦совые ¦ческие ¦
¦ ¦зате-¦ки ¦бюджету¦бюджету ¦расхо-¦расходы¦
¦ ¦ля ¦ ¦на год ¦на от- ¦ды ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦четный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦период ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-----+-------+--------+------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------------------------------------------------------------------+
2. Расходы
Расходы текущего отчетного
периода - всего 140
в том числе на:
Финансирование территориаль-
ной программы ОМС 150
в том числе:
фондом (филиалами) на оп-
лату медицинских услуг 160
страховыми медицинскими орга-
низациями 170
из них:
на ведение дела страховых
медицинских организаций 180
Финансирование отдельных меро-
приятий по здравоохранению -
всего 190
в том числе на:
профилактические мероприятия 200
приобретение медикаментов 210
приобретение медицинского
оборудования 220
приобретение санитарного
транспорта 230
прочие мероприятия 240
Содержание исполнительной
дирекции территориального
фонда (филиалов) 250
Налоги 260
Прочие расходы (указать
какие) 270
280
290
300
Остаток денежных средств на
конец отчетного периода -
всего (по всем текущим
счетам фонда ОМС) 310
--------------------------------------------------------------------
Справка:
+---------------+
1. Возврат плательщикам излишне ¦ ¦ ¦
уплаченных страховых взносов ¦ 320 ¦ ¦
+---------------+
Фамилия и N телефона исполнителя Исполнительный директор
Главный бухгалтер
"____"_______________199 __ года
СОГЛАСОВАНО
Министерство финансов Российской
Федерации от 7 марта 1996 года
N 3-Е2-15