Приложение N 10
Место для штампа
Порядок отправлений почтой
ФАКТУРА-ЛИЦЕНЗИЯ N _____
(вкладывается в посылку)
на право ввоза в СССР вещей и продуктов для личного
потребления
" " ________________ 19___ г. Город ___________________
(число и месяц)
ОТПРАВИТЕЛЬ ПОЛУЧАТЕЛЬ
Имя, отчество, фамилия _______ Имя, отчество, фамилия _________
______________________________ ________________________________
Адрес (обязательно указывается Адрес __________________________
страна) _____________________ ________________________________
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦Поряд-¦Наименование ¦ Порядковые¦ Коли- ¦ Вес ¦ Мера ¦Стоимость¦ Аккордная ¦
¦ковый ¦ предметов ¦ номера по ¦ чество¦ в кг¦ ¦предметов¦ надбавка ¦
¦номер ¦ ¦ списку N 1¦ пред- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ метов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------+------------+-------+-----+-------+---------+-----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
------------------------------------------------------------------------------+
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Место печати
Подписи: ИТОГО:
Без заполнения всех указанных Комиссия В/К "Внешпосылторг"
граф или при отсутствии Страхование 1% ____________
подписи и печати фактура-
-лицензия считается
недействительной
Всего: ____________________