Приложение N 6
СССР
Министерство внешней
торговли СССР ________________таможня
Досмотровая роспись N __
" " __________19 ___г.
Место назначения
_______________________
____________таможня Таможенная пошлина
_______________________
" " _________19___г. _______________________
(сумма прописью)
подлежит взысканию при
выпуске посылки
ДОСМОТРОВАЯ РОСПИСЬ N ____
Перечень N _____ Вес посылки _______
Фамилия, инициалы адресата __________
Место назначения ____________________
Страна отправления __________________
+--------------------------------------------------------------------+
¦Поряд- ¦ Наименование ¦ Вес ¦ Коли- ¦Статья ¦ Таможенная пошлина¦
¦ковые ¦ предметов, их ¦ ¦ чество ¦тарифа +-------------------¦
¦номера ¦ отличительные ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ коп. ¦
¦ ¦ признаки и цена¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Пошлину начислил инспектор ______________________________________
подпись (фамилия, инициалы разборчиво)