+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Дата поступления во ФИПС ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ (заполняется ¦ ФИПС) ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ДОВЕРЕННОСТЬ ¦
¦ для целей процедур, применяемых патентным ведомством ¦
¦ Российской Федерации ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦N дела лица, делающего назначение ¦N заявки ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата подачи ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Имя лица, делающего назначение ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Настоящим вышеназванное лицо назначает своим поверенным ¦
¦ (представителем) лицо, указанное ниже в качестве такового ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Имя поверенного (представителя) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Адрес поверенного (представителя) (включая почтовый индекс и ¦
¦страну) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Телефон(ы) Телефакс(ы) ¦
¦(с кодом страны) (с кодом страны) ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Объем полномочий поверенного (представителя), оговоренный в ¦
¦доверенности ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ Поверенный (представитель) имеет право выступать в качестве ¦
¦ такового для целей всех юридически значимых действий, ¦
¦ включая следующие: ¦
¦ ¦
¦ +-+ ¦
¦ +-+ отзыв заявки ¦
¦ ¦
¦ +-+ ¦
¦ +-+ заявление о прекращении действия свидетельства на право ¦
¦ пользования наименованием места происхождения товара ¦
¦ ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ Поверенный (представитель) не имеет права выступать в качестве¦
¦ такового для целей всех юридически значимых действий; указать ¦
¦ действия, исключенные из полномочий поверенного ¦
¦ (представителя): ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ см. продолжение на отдельном листе ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦+-+ ¦Кол-во ¦ Кол-во¦
¦+-+ Приложение(я) к доверенности: ¦экз. ¦ стр. ¦
¦ +-------+--------¦
¦ +-+ +-------+--------¦
¦ +-+ листы для продолжения +----------------¦
¦ ¦
¦ +-+ ¦
¦ +-+ другие документы (указать): ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Подпись и имя подписавшего ¦
¦ ¦
¦Печать ¦
¦ ¦
¦Дата ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+