+------------------------------------------------------------------+
¦Отметка об уплате пошлины ¦Дата поступления во ФИПС ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ (заполняется¦ФИПС) ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ о внесении изменения(й) ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦N дела заявителя ¦N заявки ¦
¦ ¦ ¦
¦N дела поверенного ¦ ¦
¦(представителя) ¦Дата подачи ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Заявитель(и) ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦Поверенный (представитель) ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Адрес для переписки ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Изменение(я) ¦
¦ ¦
¦Данные, которые следует изменить: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Данные в измененном виде: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ см. продолжение на отдельном листе ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦+-+ ¦Кол-во ¦ Кол-во¦
¦+-+ Приложение(я) к заявлению ¦экз. ¦ стр. ¦
¦ +-------+--------¦
¦ +-+ +-------+--------¦
¦ +-+ документ об уплате пошлины +----------------¦
¦ ¦
¦ +-+ ¦
¦ +-+ листы для продолжения ¦
¦ ¦
¦ +-+ ¦
¦ +-+ другие документы (указать): ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Подпись ¦
¦ ¦
¦Печать ¦
¦ ¦
¦Дата ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+