Заполняется ФИПС
Нужное отметить знаком Х
Заявление с реквизитами, проставленными ФИПС, является уведомлением о поступлении заявки
+------------------------------------------------------------------+
¦(22) Дата поступления¦Входящий N ¦(21) N гос.регистрации¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ЗАЯВКА ¦
¦на предоставление права пользования ¦
¦в Российской Федерации зарегистри- 121858, Москва, ¦
¦рованным наименованием места Бережковская наб., 30, к. 1¦
¦происхождения товара ФИПС ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Представляя заявку и нижеперечисленные документы,¦Код организации,¦
¦прошу предоставить право пользования наименовани-¦предприятия по ¦
¦ем места происхождения товара ¦ОКПО (если он ¦
¦ ¦установлен) ¦
¦ ¦ ¦
¦_______________________________________________ ¦ ¦
¦указывается зарегистрированное в Российской ¦ ¦
¦Федерации наименование места происхождения ¦ ¦
¦ товара ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦(71) Заявитель: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Код страны по ¦
¦ ¦стандарту ВОИС ¦
¦ ¦ST.3 (если он ¦
¦ ¦установлен) ¦
¦ ¦ ¦
¦(указывается полное наименование юридического ¦ ¦
¦лица (согласно учредительному документу) или ¦ ¦
¦фамилия, имя, отчество физического лица) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦+-+ ¦
¦+-+ Полный почтовый адрес заявителя ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наимено- ¦
¦вание адресата) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, ¦
¦местонахождение) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Вид товара или конкретный товар ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Описание особых свойств товара ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Место производства (с указанием границ географических объектов) ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Перечень прилагаемых документов: ¦кол-во л.¦кол-во¦
¦ ¦в 1 экз. ¦ экз. ¦
¦ +----------------¦
¦+-+ ¦
¦+-+ документ об уплате пошлины в установленном ¦
¦ размере ¦
¦ ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ заключение компетентного органа ¦
¦ ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ перевод на русский язык документов, ¦
¦ прилагаемых к заявке ¦
¦ ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ доверенность, удостоверяющая полномочия ¦
¦ патентного поверенного ¦
¦ ¦
¦+-+ ¦
¦+-+ другой документ (указать) ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Подпись ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи ¦
¦(при подписании от имени юридического лица подпись ¦
¦руководителя удостоверяется печатью) ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+