Недействующий

Правила составления, подачи и рассмотрения заявки на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара и заявки на предоставление права пользования ... (с изменениями на 19 декабря 1997 года) (утратили силу)

Приложение 3

Заполняется ФИПС

Нужное отметить знаком Х

Заявление с реквизитами, проставленными ФИПС, является     уведомлением о поступлении заявки

+------------------------------------------------------------------+
¦(22) Дата поступления¦Входящий N           ¦(21) N гос.регистрации¦
¦                     ¦                     ¦                      ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦            ЗАЯВКА                                                ¦
¦на предоставление права пользования                               ¦
¦в Российской Федерации зарегистри-     121858, Москва,            ¦
¦рованным наименованием места           Бережковская наб., 30, к. 1¦
¦происхождения товара                        ФИПС                  ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦                  ЗАЯВЛЕНИЕ                      ¦                ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦Представляя заявку и нижеперечисленные документы,¦Код организации,¦
¦прошу предоставить право пользования наименовани-¦предприятия по  ¦
¦ем места происхождения товара                    ¦ОКПО (если он   ¦
¦                                                 ¦установлен)     ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦_______________________________________________  ¦                ¦
¦указывается зарегистрированное в Российской      ¦                ¦
¦Федерации наименование места происхождения       ¦                ¦
¦               товара                            ¦                ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦(71) Заявитель:                                  ¦                ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦                                                 ¦Код страны по   ¦
¦                                                 ¦стандарту ВОИС  ¦
¦                                                 ¦ST.3 (если он   ¦
¦                                                 ¦установлен)     ¦
¦                                                 ¦                ¦
¦(указывается полное наименование юридического    ¦                ¦
¦лица (согласно учредительному документу) или     ¦                ¦
¦фамилия, имя, отчество физического лица)         ¦                ¦
¦                                                 ¦                ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦+-+                                                               ¦
¦+-+ Полный почтовый адрес заявителя                               ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦Телефон:              Телекс:                    Факс:            ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наимено- ¦
¦вание адресата)                                                   ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦Телефон:              Телекс:                    Факс:            ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,     ¦
¦местонахождение)                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦Телефон:              Телекс:                    Факс:            ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Вид товара или конкретный товар                                   ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Описание особых свойств товара                                    ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Место производства (с указанием границ географических объектов)   ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Перечень прилагаемых документов:                 ¦кол-во л.¦кол-во¦
¦                                                 ¦в 1 экз. ¦ экз. ¦
¦                                                 +----------------¦
¦+-+                                                               ¦
¦+-+ документ об уплате пошлины в установленном                    ¦
¦    размере                                                       ¦
¦                                                                  ¦
¦+-+                                                               ¦
¦+-+ заключение компетентного органа                               ¦
¦                                                                  ¦
¦+-+                                                               ¦
¦+-+ перевод на русский язык документов,                           ¦
¦    прилагаемых к заявке                                          ¦
¦                                                                  ¦
¦+-+                                                               ¦
¦+-+ доверенность, удостоверяющая полномочия                       ¦
¦    патентного поверенного                                        ¦
¦                                                                  ¦
¦+-+                                                               ¦
¦+-+ другой документ (указать)                                     ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Подпись                                                           ¦
¦                                                                  ¦
¦                                                                  ¦
¦подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи        ¦
¦(при подписании от имени юридического лица подпись                ¦
¦руководителя удостоверяется печатью)                              ¦
¦                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------+