от "___" ____________ 19 ___ г.
Разрешение N ___________
На основании уполномочия N __________ от "___" __________ 19 ___ г.
выданного ____________________________________ Госавтоинспекцией по
карантину с/х ________________________________________ области
хозяйству (организации) ____________________________________________
наименование хозяйства или организации,
____________________________________________________________________
получившей полномочие
находящемуся ___________________________________________ разрешается
отпуск и переброска в хозяйство ____________________________________
наименование хозяйства получателя
нижеследующего материала (груза) ___________________________________
наименование, количество
____________________________________________________________________
и вес груза по культурам
Оборот разрешения
Общее количество мест _____________________ общий вес ______________
Пункт отправления __________________________________________________
Пункт назначения ___________________________________________________
Удостоверяется, что ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Срок действия настоящего разрешения по "___" ____________ 19 ___ г.
Подпись лица, имеющего полномочие
Печать
хозяйства
Примечание. Разрешение выдается и действительно на каждую отдельную партию.