Опись на перевозку грузов с объявленной ценностью
по товарно-транспортной накладной N________от__________________
Автотранспортное предприятие или организация___________________
Пункт отправления______________________________________________
Пункт назначения_______________________________________________
Грузоотправитель_______________________________________________
Грузополучатель________________________________________________
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Отличитель- ¦ Сумма ¦Наименование¦Количе-¦Объявленная¦
¦ Род ¦ные признаки¦объявленной¦ предметов, ¦ство ¦ценность ¦
¦упаковки¦ каждого ¦ ценности ¦упакованных ¦предме-¦каждого ¦
¦ ¦ места ¦ каждого ¦ в каждом ¦тов ¦предмета ¦
¦ ¦ ¦ места ¦ месте ¦ ¦ ¦
+--------+------------+-----------+------------+-------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+--------+------------+-----------+------------+-------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+-----------+------------+-------+-----------+
Всего мест_____________________на общую сумму__________руб._____коп.
Подпись грузоотправителя____________________________________________
Опись принята_______________________________________________________
(подпись автотранспортного предприятия или организации)