Форма N 19
Место
для штампа
СПРАВКА
Выдана гр.____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
осужденному "___"____________199___года ____________________________
(наименование суда)
по ст._________УК Российской Федерации к______________________
(срок наказания)
исправительных работ, в том что он снят с учета инспекции
"___"_________________ 199___ года в связи с
____________________________________________________________________
(указать основания снятия с учета)
"___"_________199___года Начальник (старший инспектор, инспектор)
уголовно-исполнительной инспекции
________________________________УВД(ОВД)
(наименование горрайоргана
М.П. внутренних дел)
________________________________________
(фамилия и инициалы)
________________________________________
(подпись)