Недействующий

О типовых формах квартальной бухгалтерской отчетности страховых организаций в 1996 году и указаниях по их заполнению (с изменениями от 17 мая 1996 года)(утратил силу на основании приказа Минфина России от 30 декабря 1996 года N 111)

Приложение 1
к приказу Федеральной службы России
по надзору за страховой деятельностью
от 16 апреля 1996 г. N 02-02/12
(с изменениями от 17 мая 1996 года)

        Утверждена Федеральной службой России по надзору за
      страховой деятельностью по согласованию с Министерством
          финансов Российской Федерации для бухгалтерской
                         отчетности 1996 г.


             БУХГАЛТЕРСКИЙ БАЛАНС СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
                        НА _________199___г.

                                             +-----------+
                                             ¦ Коды      ¦
                                             +-----------¦
             Форма N 1 - страховщик по ОКУД  ¦ 0710001   ¦
                                             +-----------¦
                    Дата (год, месяц, число) ¦   ¦   ¦   ¦
                                             +-----------¦
  Страховая организация              по ОКПО ¦           ¦
                                             +-----------¦
  Отрасль (вид деятельности)        по ОКОНХ ¦           ¦
                                             +-----------¦
  Организационно-правовая форма      по КОПФ ¦     ¦     ¦
                                             +-----------¦
  Орган управления                   по ОКПО ¦           ¦
  государственным имуществом                 ¦           ¦
                                             +-----------¦
  Единица измерения:                 по СОЕИ ¦           ¦
                                             +-----------¦
                           Контрольная сумма ¦           ¦
                                             +-----------+

     Адрес ________________________________________________
 __________________________________________________________

                                                +---------+
                                   Дата высылки ¦         ¦
                                                ¦---------¦
                                 Дата получения ¦         ¦
                                                ¦---------¦
                             Срок представления ¦         ¦
                                                +---------+

+-----------------------------------------------------------+
¦ Актив                              ¦ Код   ¦ На    ¦ На   ¦
¦                                    ¦ строки¦ начало¦ конец¦
¦                                    ¦       ¦ года  ¦ года ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 1                                  ¦ 2     ¦ 3     ¦ 4    ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ I. НЕМАТЕРИАЛЬНЫЕ АКТИВЫ           ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Организационные расходы            ¦ 111   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Лицензии, знаки обслуживания, иные ¦ 112   ¦       ¦      ¦
¦ аналогичные с перечисленными права ¦       ¦       ¦      ¦
¦ и активы                           ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Прочие нематериальные активы       ¦ 113   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу I (04, 05)        ¦ 114   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ II. ИНВЕСТИЦИИ И ФИНАНСОВЫЕ        ¦       ¦       ¦      ¦
¦ ВЛОЖЕНИЯ                           ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 1. Земля и здания                  ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Земельные участки и объекты        ¦ 121   ¦       ¦      ¦
¦ природопользования (01, 02, 03)    ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Здания и сооружения (01, 02, 03)   ¦ 122   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Незавершенное строительство (08,   ¦ 123   ¦       ¦      ¦
¦ 61)                                ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 2. Долевое участие и финансовые    ¦       ¦       ¦      ¦
¦ вложения                           ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Инвестиции в дочерние общества     ¦ 131   ¦       ¦      ¦
¦ (06, 07, 58, 59, 82)               ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Инвестиции в зависимые общества    ¦ 132   ¦       ¦      ¦
¦ (06, 07, 58, 59, 82)               ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Инвестиции в другие организации    ¦ 133   ¦       ¦      ¦
¦ (06, 07, 58, 59, 82)               ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Прочие финансовые вложения         ¦ 134   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 3. Иные финансовые вложения        ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Депозиты в банках (57)             ¦ 140   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Ссуды по страхованию жизни (54)    ¦ 141   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 4. Депо премий по рискам, принятым ¦ 150   ¦       ¦      ¦
¦ в перестрахование (36)             ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу II                ¦ 160   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ III. ДОЛЯ ПЕРЕСТРАХОВЩИКОВ         ¦       ¦       ¦      ¦
¦ В СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВАХ               ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резерв незаработанной премии (37)  ¦ 170   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резерв по страхованию жизни (37)   ¦ 171   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резервы убытков (37)               ¦ 172   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу III               ¦ 173   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ IV. ДЕБИТОРЫ                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 1. Дебиторская задолженность по    ¦       ¦       ¦      ¦
¦ операциям страхования,             ¦       ¦       ¦      ¦
¦ сострахования:                     ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ платежи по которой ожидаются более ¦ 180   ¦       ¦      ¦
¦ чем через 12 месяцев после         ¦       ¦       ¦      ¦
¦ отчетной даты (74)                 ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ страхователи                       ¦ 181   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ агенты и брокеры                   ¦ 182   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие дебиторы по операциям стра- ¦ 183   ¦       ¦      ¦
¦ хования, сострахования             ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ платежи по которой ожидаются в     ¦ 185   ¦       ¦      ¦
¦ течение 12 месяцев после отчетной  ¦       ¦       ¦      ¦
¦ даты (74)                          ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ страхователи                       ¦ 186   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ агенты и брокеры                   ¦ 187   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие дебиторы по операциям       ¦ 188   ¦       ¦      ¦
¦ страхования, сострахования         ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 2. Дебиторская задолженность по    ¦ 190   ¦       ¦      ¦
¦ операциям перестрахования (66, 72) ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 3. Дебиторская задолженность:      ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ платежи по которой ожидаются более ¦ 195   ¦       ¦      ¦
¦ чем через 12 месяцев после         ¦       ¦       ¦      ¦
¦ отчетной даты (74)                 ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ задолженность дочерних и зависимых ¦ 196   ¦       ¦      ¦
¦ обществ (78)                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ задолженность участников (учреди-  ¦ 197   ¦       ¦      ¦
¦ телей) по взносам в уставный       ¦       ¦       ¦      ¦
¦ капитал (75)                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие дебиторы                    ¦ 198   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ платежи по которой ожидаются в     ¦ 200   ¦       ¦      ¦
¦ течение 12 месяцев после отчетной  ¦       ¦       ¦      ¦
¦ даты                               ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ задолженность дочерних и зависимых ¦ 201   ¦       ¦      ¦
¦ обществ (78)                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ задолженность участников (учреди-  ¦ 202   ¦       ¦      ¦
¦ телей) по взносам в уставный       ¦       ¦       ¦      ¦
¦ капитал (75)                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие дебиторы                    ¦ 203   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу IV                ¦ 205   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ V. ПРОЧИЕ АКТИВЫ                   ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Основные средства, кроме земли и   ¦ 210   ¦       ¦      ¦
¦ зданий (01, 02, 03)                ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Материалы и предметы потребления   ¦ 220   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ материалы и другие аналогичные     ¦ 221   ¦       ¦      ¦
¦ ценности (10)                      ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ малоценные и быстроизнашивающиеся  ¦ 223   ¦       ¦      ¦
¦ предметы (12, 13)                  ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ расходы будущих периодов (31)      ¦ 227   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие материальные ценности и     ¦ 228   ¦       ¦      ¦
¦ затраты                            ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Налог на добавленную стоимость по  ¦ 229   ¦       ¦      ¦
¦ приобретенным ценностям (19)       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Денежные средства                  ¦ 250   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ касса (50)                         ¦ 251   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ расчетные счета (51)               ¦ 252   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ валютные счета (52)                ¦ 253   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие денежные средства (55, 56,  ¦ 254   ¦       ¦      ¦
¦ 57)                                ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Собственные акции, выкупленные у   ¦ 257   ¦       ¦      ¦
¦ акционеров (56)                    ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Прочие активы                      ¦ 260   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу V                 ¦ 290   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ VI. УБЫТКИ                         ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Непокрытые убытки прошлых лет (88) ¦ 310   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Убыток отчетного года              ¦ 320   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу VI                ¦ 390   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ БАЛАНС (сумма строк 114 + 160 +    ¦ 399   ¦       ¦      ¦
¦ 173 + 205 + 290 + 390)             ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------+
¦ ПАССИВ                             ¦ Код   ¦ На    ¦ На   ¦
¦                                    ¦ строки¦ начало¦ конец¦
¦                                    ¦       ¦ года  ¦ года ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 1                                  ¦ 2     ¦ 3     ¦ 4    ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ VII. КАПИТАЛ И РЕЗЕРВЫ             ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Уставный капитал (85)              ¦ 410   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Добавочный капитал (87)            ¦ 420   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резервный капитал (86)             ¦ 430   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ резервные фонды, образованные в    ¦ 431   ¦       ¦      ¦
¦ соответствии с законодательством   ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ резервы, образованные в            ¦ 432   ¦       ¦      ¦
¦ соответствии с учредительными      ¦       ¦       ¦      ¦
¦ документами                        ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Фонды накопления (88)              ¦ 440   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Фонд социальной сферы (88)         ¦ 450   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Целевые финансирование и           ¦ 460   ¦       ¦      ¦
¦ поступления (96)                   ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Нераспределенная прибыль прошлых   ¦ 470   ¦       ¦      ¦
¦ лет (88)                           ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Нераспределенная прибыль отчетного ¦ 480   ¦       ¦      ¦
¦ года                               ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу VII               ¦ 490   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ VIII. СТРАХОВЫЕ РЕЗЕРВЫ            ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резерв незаработанной премии (91)  ¦ 491   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резерв по страхованию жизни (92)   ¦ 492   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резервы убытков и другие           ¦ 493   ¦       ¦      ¦
¦ технические резервы (93)           ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резерв предупредительных           ¦ 494   ¦       ¦      ¦
¦ мероприятий (93)                   ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резервы по обязательному           ¦ 495   ¦       ¦      ¦
¦ медицинскому страхованию (90)      ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу VIII              ¦ 497   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ IX. ДЕЛО ПРЕМИЙ ПО РИСКАМ,         ¦ 500   ¦       ¦      ¦
¦ ПЕРЕДАННЫМ В ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ (37)  ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ X. КРЕДИТОРЫ                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 1. Кредиторская задолженность по   ¦ 510   ¦       ¦      ¦
¦ операциям страхования,             ¦       ¦       ¦      ¦
¦ сострахования (74)                 ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ страхователи                       ¦ 511   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ агенты и брокеры                   ¦ 512   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие кредиторы по операциям стра-¦ 513   ¦       ¦      ¦
¦ хования, сострахования             ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 2. Кредиторская задолженность по   ¦ 520   ¦       ¦      ¦
¦ операциям перестрахования (66, 72) ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 3. Заемные средства:               ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ подлежащие погашению более чем     ¦       ¦       ¦      ¦
¦ через *) 12 месяцев после отчетной ¦ 530   ¦       ¦      ¦
¦ даты  (95, 99)                     ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ кредиты банков                     ¦ 531   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие займы                       ¦ 532   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ подлежащие погашению в течение *)  ¦ 610   ¦       ¦      ¦
¦ 12 месяцев после отчетной          ¦       ¦       ¦      ¦
¦ даты (94, 98)                      ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ кредиты банков                     ¦ 611   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие займы                       ¦ 612   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ 4. Кредиторская задолженность      ¦ 620   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ в том числе:                       ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ по оплате труда (70)               ¦ 623   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ по социальному страхованию и       ¦ 624   ¦       ¦      ¦
¦ обеспечению (69)                   ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ задолженность перед дочерними и    ¦ 625   ¦       ¦      ¦
¦ зависимыми обществами (78)         ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ задолженность перед бюджетом (68)  ¦ 626   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ прочие кредиторы                   ¦ 628   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу Х                 ¦ 629   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ XI. ПРОЧИЕ ПАССИВЫ                 ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Расчеты по дивидендам              ¦ 630   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Доходы будущих периодов (83)       ¦ 640   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Фонды потребления (88)             ¦ 650   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Резервы предстоящих расходов и     ¦ 660   ¦       ¦      ¦
¦ платежей (89)                      ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Целевое финансирование на          ¦ 662   ¦       ¦      ¦
¦ обязательное страхование (96)      ¦       ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Прочие пассивы                     ¦ 670   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ Итого по разделу XI                ¦ 690   ¦       ¦      ¦
¦------------------------------------¦-------¦-------¦------¦
¦ БАЛАНС (сумма строк 490 + 497 +    ¦ 699   ¦       ¦      ¦
¦ 500 + 629 + 690)                   ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------------------------------------------+
_______________

*) Испраления внесены письмом Росстрахнадзора от 17 мая 1996 года N 06/4-46р/04.


Руководитель

     Главный бухгалтер
                 _________________________

Утверждена Федеральной службой России по надзору за
страховой деятельностью по согласованию с Министерством
финансов Российской Федерации для бухгалтерской
отчетности 1996 г.


ОТЧЕТ О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

                                                 +-----------+
                                                 ¦ Коды      ¦
                                                 +-----------¦
                 Форма N 2 - страховщик по ОКУД  ¦ 0710002   ¦
                                                 +-----------¦
с 1 января по___199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦   ¦   ¦   ¦
                                                 +-----------¦
Страховая организация                    по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Отрасль (вид деятельности)              по ОКОНХ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Организационно-правовая форма            по КОПФ ¦     ¦     ¦
                                                 +-----------¦
Орган управления государственным                 ¦           ¦
имуществом                               по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Единица измерения:                       по СОЕИ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
                               Контрольная сумма ¦           ¦
                                                 +-----------+
 +-----------------------------------------------------------+
 ¦ Наименование показателя          ¦ Код   ¦ За   ¦За анало-¦
 ¦                                  ¦ строки¦отчет-¦гичный   ¦
 ¦                                  ¦       ¦ ный  ¦период   ¦
 ¦                                  ¦       ¦период¦прошлого ¦
 ¦                                  ¦       ¦   *) ¦года *)  ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ 1                                ¦ 2     ¦ 3    ¦ 4       ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ I. Страхование жизни             ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Страховые взносы (премии):       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 010   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ по рискам, переданным в пере-    ¦ 011   ¦      ¦         ¦
 ¦ страхование                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ страховые взносы (премии) -      ¦ 012   ¦      ¦         ¦
 ¦ нетто перестрахование (строки    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 010-011)                         ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Доходы по инвестициям:           ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 020   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от участия в других       ¦ 021   ¦      ¦         ¦
 ¦ организациях                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ проценты к получению             ¦ 022   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от земельных участков,    ¦ 023   ¦      ¦         ¦
 ¦ зданий и других объектов         ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ недвижимости                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от реализации инвестиций  ¦ 024   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие доходы по инвестициям     ¦ 025   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Расходы по инвестициям:          ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 030   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ расходы по реализации инвестиций ¦ 031   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие расходы по инвестициям    ¦ 032   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Оплаченные убытки (страховые     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ выплаты):                        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 040   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доля перестраховщиков            ¦ 041   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ оплаченные убытки - нетто        ¦ 042   ¦      ¦         ¦
 ¦ перестрахование (строки 040-041) ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Изменение резерва по страхованию ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ жизни                            ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего (+ или -)                  ¦ 050   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доля перестраховщиков (+ или -)  ¦ 051   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ изменение резерва по страхованию ¦ 052   ¦      ¦         ¦
 ¦ жизни - нетто перестрахование    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ (строки 050 - 051) (+ или -)     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Операционные расходы:            ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ затраты по заключению договоров  ¦ 060   ¦      ¦         ¦
 ¦ страхования                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ административные расходы         ¦ 061   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ комиссионное вознаграждение и    ¦ 065   ¦      ¦         ¦
 ¦ тантьемы по рискам, переданным в ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ перестрахование                  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ операционные расходы - нетто     ¦ 066   ¦      ¦         ¦
 ¦ перестрахование (строки 060 +    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 061 - 065)                       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Результат от операций по         ¦ 070   ¦      ¦         ¦
 ¦ страхованию жизни (строки 012 +  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 020 - 030 - 042 + или - 052      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ - 066) (+ или -)                 ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ II. Страхование иное, чем        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхование жизни                ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Страховые взносы (премии)        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 080   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ по рискам, переданным в пере-    ¦ 081   ¦      ¦         ¦
 ¦ страхование                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ страховые взносы (премии) -      ¦ 082   ¦      ¦         ¦
 ¦ нетто перестрахование (строки    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 080 - 081)                       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Изменение резерва незаработанной ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ премии                           ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего (+ или -)                  ¦ 085   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доля перестраховщиков (+ или -)  ¦ 086   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ изменение резерва незаработанной ¦ 087   ¦      ¦         ¦
 ¦ премии - нетто перестрахование   ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ (строки 085 - 086) (+ или -)     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Состоявшиеся убытки:             ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ оплаченные убытки (страховые     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ выплаты)                         ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 100   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доля перестраховщиков            ¦ 101   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ оплаченные убытки - нетто пере-  ¦ 102   ¦      ¦         ¦
 ¦ страхование (строки 100 - 101)   ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ изменение резервов убытков       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего (+ или -)                  ¦ 110   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доли перестраховщиков (+ или -)  ¦ 111   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ изменение резервов убытков -     ¦ 112   ¦      ¦         ¦
 ¦ нетто перестрахование (строки    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 110 - 111)                       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ (+ или -)                        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ состоявшиеся убытки - нетто      ¦ 113   ¦      ¦         ¦
 ¦ перестрахование (строки 102 +    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ или - 112)                       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Изменение других технических     ¦ 130   ¦      ¦         ¦
 ¦ резервов (+ или -)               ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Отчисления в резерв предупреди-  ¦ 140   ¦      ¦         ¦
 ¦ тельных мероприятий              ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Операционные расходы:            ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ затраты по заключению договоров  ¦ 150   ¦      ¦         ¦
 ¦ страхования                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ административные расходы         ¦ 151   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ комиссионное вознаграждение и    ¦ 155   ¦      ¦         ¦
 ¦ тантьемы по рискам, переданным в ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ перестрахование                  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ операционные расходы - нетто     ¦ 156   ¦      ¦         ¦
 ¦ перестрахование (строки 150 +    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 151 - 155)                       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Результат от операций по видам   ¦ 160   ¦      ¦         ¦
 ¦ страхования иным, чем            ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхование жизни (строки 082 +  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ или - 087 - 113 + или - 130 -    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 140 - 156) (+ или -)   *)        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ III. Прочие доходы и расходы, не ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ отнесенные в разделы I и II      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Доходы по инвестициям:           ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 170   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от участия в других       ¦ 171   ¦      ¦         ¦
 ¦ организациях                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ проценты к получению             ¦ 172   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от земельных участков,    ¦ 173   ¦      ¦         ¦
 ¦ зданий и других объектов         ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ недвижимости                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от реализации инвестиций  ¦ 174   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие доходы по инвестициям     ¦ 175   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Расходы по инвестициям:          ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 180   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ расходы по реализации инвестиций ¦ 181   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие расходы по инвестициям    ¦ 182   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Управленческие расходы (расходы  ¦ 190   ¦      ¦         ¦
 ¦ на ведение дела, кроме сумм,     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ приведенных по строкам 060, 061, ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 150 и 151)                       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие доходы                    ¦ 200   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Проценты к уплате                ¦ 210   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие расходы                   ¦ 220   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прибыль (убыток) от страховой и  ¦ 240   ¦      ¦         ¦
 ¦ финансово-хозяйственной          ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ деятельности (строки + или -     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 070 + или - 160 + 170 - 180 - 190¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ + 200 - 210 - 220)  *)           ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие доходы, кроме сумм,       ¦ 250   ¦      ¦         ¦
 ¦ приведенных по строке 200        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие расходы, кроме сумм,      ¦ 260   ¦      ¦         ¦
 ¦ приведенных по строкам 210 и 220 ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прибыль (убыток) отчетного       ¦ 270   ¦      ¦         ¦
 ¦ периода (строки 240 + 250 - 260) ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Налог на прибыль                 ¦ 280   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Отвлеченные средства             ¦ 290   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Нераспределенная прибыль         ¦ 300   ¦      ¦         ¦
 ¦ (убытки) отчетного периода       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ (строки 270 - 280 - 290)         ¦       ¦      ¦         ¦
 +-----------------------------------------------------------+
_______________

*) Испраления внесены письмом Росстрахнадзора от 17 мая 1996 года N 06/4-46р/04.


Руководитель

Главный бухгалтер

        Утверждена Федеральной службой России по надзору за
      страховой деятельностью по согласованию с Министерством
         финансов Российской Федерации  для  бухгалтерской
                         отчетности 1996 г.

ОТЧЕТ О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

                                                 +-----------+
                                                 ¦ Коды      ¦
                                                 +-----------¦
                Форма N 2а - страховщик по ОКУД  ¦ 0710002   ¦
                                                 +-----------¦
с 1 января по___199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦   ¦   ¦   ¦
                                                 +-----------¦
Страховая организация                    по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Отрасль (вид деятельности)              по ОКОНХ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Организационно-правовая форма            по КОПФ ¦     ¦     ¦
                                                 +-----------¦
Орган управления государственным                 ¦           ¦
имуществом                               по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Единица измерения:                       по СОЕИ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
                               Контрольная сумма ¦           ¦
                                                 +-----------+

 +-----------------------------------------------------------+
 ¦ Наименование показателя          ¦ Код   ¦ За   ¦За анало-¦
 ¦                                  ¦ строки¦отчет-¦гичный   ¦
 ¦                                  ¦       ¦ ный  ¦период   ¦
 ¦                                  ¦       ¦период¦прошлого ¦
 ¦                                  ¦       ¦   *) ¦года *)  ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ 1                                ¦ 2     ¦ 3    ¦ 4       ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ I. Обязательное медицинское      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхование                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Страховые платежи                ¦ 010   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ из них:                          ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ субвенции                        ¦ 011   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Доходы по инвестициям,           ¦ 020   ¦      ¦         ¦
 ¦ предназначенные на пополнение    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ резервов - всего                 ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ резерва оплаты медицинских услуг ¦ 021   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ запасного резерва                ¦ 022   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ резерва финансирования предупре- ¦ 023   ¦      ¦         ¦
 ¦ дительных мероприятий            ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Расходы на оплату медицинских    ¦ 030   ¦      ¦         ¦
 ¦ услуг                            ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Изменение резервов:              ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ оплаты медицинских услуг (+ или  ¦ 040   ¦      ¦         ¦
 ¦ -)                               ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ запасного резерва (+ или -)      ¦ 050   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Отчисления в резерв              ¦ 060   ¦      ¦         ¦
 ¦ финансирования предупредительных ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ мероприятий                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Расходы на ведение дела          ¦ 070   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие доходы, связанные с       ¦ 080   ¦      ¦         ¦
 ¦ операциями по обязательному      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ медицинскому страхованию         ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие расходы, связанные с      ¦ 085   ¦      ¦         ¦
 ¦ операциями по обязательному      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ медицинскому страхованию         ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Результат от операций по         ¦ 090   ¦      ¦         ¦
 ¦ обязательному медицинскому       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхованию (строки 010 + 020 -  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 030 + или - 040 + или - 050 -    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 060 - 070 + 080 - 085) (+ или -) ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ II. Прочие доходы и расходы, не  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ отнесенные в раздел I            ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Доходы от инвестиций резервов по ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ обязательному медицинскому       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхованию                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 100   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ проценты к получению             ¦ 101   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от реализации инвестиций  ¦ 102   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие доходы от инвестиций      ¦ 103   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от инвестиций резервов по ¦ 105   ¦      ¦         ¦
 ¦ обязательному медицинскому       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхованию, предназначенные на  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ пополнение резервов              ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ промежуточный итог (строки 100   ¦ 110   ¦      ¦         ¦
 ¦ - 105)                           ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Расходы по инвестициям резервов  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ по обязательному медицинскому    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхованию                      ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ всего                            ¦ 115   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ расходы по реализации инвестиций ¦ 116   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие расходы по инвестициям    ¦ 117   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Результат от инвестиций резервов ¦ 120   ¦      ¦         ¦
 ¦ по обязательному медицинскому    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ страхованию (строки (110 - 115)  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ (+ или -)                        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Доходы от инвестиций, кроме      ¦ 130   ¦      ¦         ¦
 ¦ сумм, приведенных по строке 100  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ - всего                          ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ проценты к получению             ¦ 131   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от участия в других       ¦ 132   ¦      ¦         ¦
 ¦ организациях                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ доходы от реализации инвестиций  ¦ 133   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие доходы от инвестиций      ¦ 134   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Расходы по инвестициям, кроме    ¦ 140   ¦      ¦         ¦
 ¦ сумм, приведенных по строке 115  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ - всего                          ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ в том числе:                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ убытки от реализации инвестиций  ¦ 141   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ прочие расходы по инвестициям    ¦ 142   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие доходы                    ¦ 150   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие расходы                   ¦ 160   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прибыль (убыток) от страховой и  ¦ 170   ¦      ¦         ¦
 ¦ финансово-хозяйственной          ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ деятельности (строки 090 + или   ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ - 090 + или - 120 + 130 - 140    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ + 150 - 160) (+ или -)           ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие доходы, кроме сумм,       ¦ 171   ¦      ¦         ¦
 ¦ приведенных по строкам 080 и 150 ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прочие расходы, кроме сумм,      ¦ 172   ¦      ¦         ¦
 ¦ приведенных по строкам 085 и 160 ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Прибыль (убыток) отчетного       ¦ 180   ¦      ¦         ¦
 ¦ периода (строки 170 + или - 170  ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ + 171 - 172)                     ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Налоги                           ¦ 181   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Отвлеченные средства             ¦ 182   ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Нераспределенная прибыль         ¦ 190   ¦      ¦         ¦
 ¦ (убытки) отчетного периода       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ (строки (180 - 181 - 182)        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Справочно:                       ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦----------------------------------¦-------¦------¦---------¦
 ¦ Экономия средств на ведение дела ¦ 195   ¦      ¦         ¦
 ¦ (строки 010 + 020 - 030 + или    ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ - 040 + или - 050 - 060 -        ¦       ¦      ¦         ¦
 ¦ 070)                             ¦       ¦      ¦         ¦
 +-----------------------------------------------------------+
_______________

*) Испраления внесены письмом Росстрахнадзора от 17 мая 1996 года N 06/4-46р/04.


Руководитель

Главный бухгалтер

        Утверждена Федеральной службой России по надзору за
      страховой деятельностью по согласованию с Министерством
          финансов Российской Федерации для бухгалтерской
                         отчетности 1996 г.

ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

                                                 +-----------+
                                                 ¦ Коды      ¦
                                                 +-----------¦
                 Форма N 4 - страховщик по ОКУД  ¦ 0710002   ¦
                                                 +-----------¦
с 1 января по___199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦   ¦   ¦   ¦
                                                 +-----------¦
Страховая организация                    по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Отрасль (вид деятельности)              по ОКОНХ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Организационно-правовая форма            по КОПФ ¦     ¦     ¦
                                                 +-----------¦
Орган управления государственным                 ¦           ¦
имуществом                               по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Единица измерения:                       по СОЕИ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
                               Контрольная сумма ¦           ¦
                                                 +-----------+



        Утверждена Федеральной службой России по надзору за
      страховой деятельностью по согласованию с Министерством
          финансов Российской Федерации для бухгалтерской
                         отчетности 1996 г.

ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

                                                 +-----------+
                                                 ¦ Коды      ¦
                                                 +-----------¦
                 Форма N  4 - страховщик по ОКУД ¦ 0710002   ¦
                                                 +-----------¦
с 1 января по___199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦   ¦   ¦   ¦
                                                 +-----------¦
Страховая организация                    по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Отрасль (вид деятельности)              по ОКОНХ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Организационно-правовая форма            по КОПФ ¦     ¦     ¦
                                                 +-----------¦
Орган управления государственным                 ¦           ¦
имуществом                               по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Единица измерения:                       по СОЕИ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
                               Контрольная сумма ¦           ¦
                                                 +-----------+

 +-------------------------------------------------------------+
 ¦ Наименование   ¦ Код   ¦ Сумма¦ в том числе                 ¦
 ¦ показателя     ¦ строки¦      ¦-----------------------------¦
 ¦                ¦       ¦      ¦ по стра-    ¦ по            ¦
 ¦                ¦       ¦      ¦ ховой       ¦ инвестиционной¦
 ¦                ¦       ¦      ¦ деятельности¦ и финансовой  ¦
 ¦                ¦       ¦      ¦             ¦ деятельности  ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 1              ¦ 2     ¦ 3    ¦ 4           ¦ 5             ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 1. Остаток     ¦ 010   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ денежных       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств на     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ начало года    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 2. Поступило   ¦ 020   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ денежных       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств  всего ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ в том числе:   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ от операций    ¦ 030   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ страхования и  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ сострахования  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ от операций    ¦ 035   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ перестрахования¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ от реализации  ¦ 040   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ основных       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств и      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ иного имущества¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ бюджетные      ¦ 050   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ ассигнования и ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ иное целевое   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ финансирование ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ безвозмездно   ¦ 070   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ кредиты, займы ¦ 080   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ дивиденды,     ¦ 090   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ проценты по    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ инвестициям и  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ финансовым     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ вложениям      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ из банка в     ¦ 100   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ кассу          ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ организации    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ прочие         ¦ 110   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ поступления    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 3. Направлено  ¦ 120   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ денежных       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств --     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ всего          ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ в том числе:   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на страховые   ¦ 121   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ выплаты        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату      ¦ 122   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ задолженности  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ по операциям   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ перестрахования¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на выдачу ссуд ¦ 123   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ по страхованию ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ жизни          ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на             ¦ 124   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ финансирование ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ предупреди-    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ тельных        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ мероприятий    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на             ¦ 130   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ приобретение   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ материальных   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ ценностей,     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ оплату работ,  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ услуг          ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату труда¦ 140   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ отчисления на  ¦ 150   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ социальные     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ нужды          ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на выдачу      ¦ 160   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ подотчетных    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ сумм           ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на выдачу      ¦ 170   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ авансов        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату      ¦ 180   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ долевого       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ участия в      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ строительстве  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату      ¦ 190   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ оборудования и ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ транспортных   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на финансовые  ¦ 200   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ вложения       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на выплату     ¦ 210   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ дивидендов,    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ процентов      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на расчеты с   ¦ 220   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ бюджетом       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату      ¦ 230   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ процентов по   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ полученным     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ кредитам,      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ займам         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ сдача в банк   ¦ 240   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ из кассы       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ организации    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ прочие         ¦ 250   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ выплаты,       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ перечисления и ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ т.п.           ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 4. Остаток     ¦ 260   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ денежных       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств на     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ конец          ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ отчетного      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ периода        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦----------------¦-------¦------+-----------------------------+
 ¦ Справочно:     ¦       ¦      ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦
 ¦ Из строки 020  ¦ 270   ¦      ¦
 ¦ поступило      ¦       ¦      ¦
 ¦ денежных       ¦       ¦      ¦
 ¦ средств по     ¦       ¦      ¦
 ¦ наличному      ¦       ¦      ¦
 ¦ расчету (кроме ¦       ¦      ¦
 ¦ данных по      ¦       ¦      ¦
 ¦ строке 100) -  ¦       ¦      ¦
 ¦ всего          ¦       ¦      ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦
 ¦ в том числе по ¦       ¦      ¦
 ¦ расчетам:      ¦       ¦      ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦
 ¦ с юридическими ¦ 280   ¦      ¦
 ¦ лицами         ¦       ¦      ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦
 ¦ с физическими  ¦ 290   ¦      ¦
 ¦ лицами         ¦       ¦      ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦
 ¦ из них с       ¦       ¦      ¦
 ¦ применением:   ¦       ¦      ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦
 ¦ контрольно-    ¦ 291   ¦      ¦
 ¦ кассовых       ¦       ¦      ¦
 ¦ аппаратов      ¦       ¦      ¦
 ¦----------------¦-------¦------¦
 ¦ бланков        ¦ 292   ¦      ¦
 ¦ строгой        ¦       ¦      ¦
 ¦ отчетности     ¦       ¦      ¦
 +-------------------------------+

Руководитель
Главный бухгалтер

                  _________________________

Утверждена Федеральной службой России по надзору за
страховой деятельностью по согласованию с Министерством
финансов Российской Федерации для бухгалтерской
отчетности 1996 г.


ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

                                                 ¦ Коды      ¦
                                                 +-----------¦
                Форма N  4а - страховщик по ОКУД ¦ 0710002   ¦
                                                 +-----------¦
с 1 января по___199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦   ¦   ¦   ¦
                                                 +-----------¦
Страховая организация                    по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Отрасль (вид деятельности)              по ОКОНХ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Организационно-правовая форма            по КОПФ ¦     ¦     ¦
                                                 +-----------¦
Орган управления государственным                 ¦           ¦
имуществом                               по ОКПО ¦           ¦
                                                 +-----------¦
Единица измерения:                       по СОЕИ ¦           ¦
                                                 +-----------¦
                               Контрольная сумма ¦           ¦
                                                 +-----------+

 +------------------------------------------------------------+
 ¦ Наименование  ¦ Код   ¦ Сумма¦ в том числе                 ¦
 ¦ показателя    ¦ строки¦      ¦-----------------------------¦
 ¦               ¦       ¦      ¦ по стра-    ¦ по            ¦
 ¦               ¦       ¦      ¦ ховой       ¦ инвестиционной¦
 ¦               ¦       ¦      ¦ деятельности¦ и финансовой  ¦
 ¦               ¦       ¦      ¦             ¦ деятельности  ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 1             ¦ 2     ¦ 3    ¦ 4           ¦ 5             ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 1. Остаток    ¦ 010   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ денежных      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств на    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ начало года   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 2. Поступило  ¦ 020   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ денежных      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств  всего¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ в том числе:  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ от операций   ¦ 030   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ по            ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ обязательному ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ медицинскому  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ страхованию   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ от реализации ¦ 040   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ основных      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств и     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ иного         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ имущества     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ бюджетные     ¦ 050   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ ассигнования  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ и иное        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ целевое       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ финансирование¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ безвозмездно  ¦ 070   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ кредиты, займы¦ 080   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ дивиденды,    ¦ 090   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ проценты по   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ инвестициям и ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ финансовым    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ вложениям     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ из банка в    ¦ 100   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ кассу         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ организации   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ прочие        ¦ 110   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ поступления   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 3. Направлено ¦ 120   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ денежных      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств --    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ всего         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ в том числе:  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату     ¦ 121   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ медицинских   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ услуг         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на            ¦ 124   ¦      ¦             ¦ х             ¦
 ¦ финансирование¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ предупреди-   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ тельных       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ мероприятий   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на            ¦ 130   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ приобретение  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ материальных  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ ценностей,    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ оплату работ, ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ услуг         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату     ¦ 140   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ труда         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ отчисления на ¦ 150   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ социальные    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ нужды         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на выдачу     ¦ 160   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ подотчетных   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ сумм          ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на выдачу     ¦ 170   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ авансов       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату     ¦ 180   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ долевого      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ участия в     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ строительстве ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату     ¦ 190   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ оборудования  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ и транс-      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ портных       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на финансовые ¦ 200   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ вложения      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на выплату    ¦ 210   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ дивидендов,   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ процентов     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на расчеты с  ¦ 220   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ бюджетом      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ на оплату     ¦ 230   ¦      ¦ х           ¦               ¦
 ¦ процентов по  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ полученным    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ кредитам,     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ займам        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ сдача в банк  ¦ 240   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ из кассы      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ организации   ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ прочие        ¦ 250   ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ выплаты,      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ перечисления  ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ и т.п.        ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦-------------¦---------------¦
 ¦ 4. Остаток    ¦ 260   ¦      ¦ х           ¦ х             ¦
 ¦ денежных      ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ средств на    ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ конец         ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ отчетного     ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦ периода       ¦       ¦      ¦             ¦               ¦
 ¦---------------¦-------¦------+-----------------------------+
 ¦ Справочно:    ¦       ¦      ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦
 ¦ Из строки 020 ¦ 270   ¦      ¦
 ¦ поступило     ¦       ¦      ¦
 ¦ денежных      ¦       ¦      ¦
 ¦ средств по    ¦       ¦      ¦
 ¦ наличному     ¦       ¦      ¦
 ¦ расчету       ¦       ¦      ¦
 ¦ (кроме данных ¦       ¦      ¦
 ¦ по строке     ¦       ¦      ¦
 ¦ 100) -- всего ¦       ¦      ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦
 ¦ в том числе   ¦       ¦      ¦
 ¦ по расчетам:  ¦       ¦      ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦
 ¦ с             ¦ 280   ¦      ¦
 ¦ юридическими  ¦       ¦      ¦
 ¦ лицами        ¦       ¦      ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦
 ¦ с физическими ¦ 290   ¦      ¦
 ¦ лицами        ¦       ¦      ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦
 ¦ из них с      ¦       ¦      ¦
 ¦ применением:  ¦       ¦      ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦
 ¦ контрольно-   ¦ 291   ¦      ¦
 ¦ кассовых      ¦       ¦      ¦
 ¦ аппаратов     ¦       ¦      ¦
 ¦---------------¦-------¦------¦
 ¦ бланков       ¦ 292   ¦      ¦
 ¦ строгой       ¦       ¦      ¦
 ¦ отчетности    ¦       ¦      ¦
 +------------------------------+

Руководитель

Главный бухгалтер