Приложение
к Инструкции
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Ранение, контузия, увечье, заболевание______________________________
Фамилия, имя, отчество______________________________________________
Год рождения________________________________________________________
____________________________________________________________________
(специальное звание, должность, последнее место работы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(диагноз)
приведшее(-шая) к смерти "___"________________199___года
по которой он(она) согласно постановлению___________________________
____________________________________________________________________
(наименование ВВК)
от "___"____________199___года на основании статьи__________________
графы___________приказа от "___"______________199___года
N________________был признан________________________________________
Ранение, контузия, увечье, заболевание______________________________
____________________________________________________________________
(указать: получено в период прохождения службы;
не связано с прохождением службы)
Основание: Протокол N________ от "___"_____________199___года
заседания ЦВВК (ВВК)
гербовая печать Председатель ЦВВК (ВВК) (___________________)
специальное звание
Секретарь (___________________)
"___"_______________199___года
Текст документа сверен по:
Справочник "Федеральные законы
и иные нормат. правовые акты".
Санкт-Петербург, 1997