Форма N 8
Направление
на медицинское освидетельствование лица, подавшего
ходатайство о предоставлении статуса вынужденного
переселенца, и членов его семьи
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Гражданин(ка) ______________________________________________________
паспорт серии ___________ N ______________, выданный _______________
____________________________________________________________________
и члены его (ее) семьи:
+----------------------------------------------------------------+
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Год рождения ¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+-----------------------------------------+----------------------¦
+----------------------------------------------------------------+
прибывшие из _______________________________________________________
направляются на медицинское освидетельствование в связи с подачей
ими ходатайства о предоставлении статуса вынужденного переселенца.
Работник органа миграционной службы
___________________________________
(должность, подпись)
"__" ______________ г.
М.П.
____________________________________________________________________
(линия отреза)
Корешок направляется на медицинское освидетельствование
Направление на медицинское освидетельствование выдано гр. ____
___________________________________________ и членам его семьи в
составе ________ человек.
Дата выдачи ______________ __________________________
(подпись лица, получившего
направление)