Форма N 1
Руководителю миграционной службы
________________________________
________________________________
от
Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество _______________________
К ходатайству прикладываются 2 черно-белые
фотографии заявителя и достигших 18-летнего
возраста членов семьи, указанных в ходатайстве.
Фотографии должны быть выполнены размером 3 x 4
на матовой бумаге, с правым уголком.
Ходатайство*
________________
* Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации.
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение ___________________
2. Состав семьи ______ чел.
+---------------------------------------------------------------------------------+
¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Степень¦Дата ¦Нацио-¦Гражданство** ¦Документ, удо-¦
¦п/п¦ ¦родства¦рожде-¦наль- +-----------------¦стоверяющий ¦
¦ ¦ ¦* ¦ния ¦ность ¦указать ¦когда и ¦личность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государ-¦где ¦(название, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ство ¦получили¦серия, N, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кем и когда ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдан) ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦заяви- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+------+--------+--------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------+
________________
* Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.
** При наличии гражданства (подданства) нескольких государств указывается каждое из них.
3. Когда и из какого государства (субъекта Российской
Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли / намерены прибыть
(ненужное зачеркнуть) на территории Российской Федерации (ее
субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов РФ),
укажите об этом __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Адрес по прежнему постоянному месту жительства ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Кто из членов Вашей семьи остался / намерен остаться
(ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с
указанием причины ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Все ли члены семьи проживали / проживают (ненужное
зачеркнуть) по указанному в п.4 адресу ___ (да / нет). Если "нет",
укажите кто из членов семьи и по какому иному адресу проживал /
проживает __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Все ли члены семьи выписались / не выписались (ненужное
зачеркнуть) по указанным в п.4 и п.6 адресам. Если "нет", укажите
кто из членов семьи не выписался и в связи с чем _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. По прежнему месту жительства осталось жилье, находящееся в
частной собственности одного из членов Вашей семьи _______________
(да / нет). Если "да", укажите что это за жилье и на кого оно
оформлено ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Место предполагаемого поселения (указать республику в
составе РФ, край, область, населенный пункт) _____________________
____________________________________________________________________
10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации
___ (да / нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их
проживания _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. По прибытии проживаю временно / постоянно (ненужное
зачеркнуть) по адресу (с указанием телефона) _____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(центр времен. размещ., гостиница, общежитие,
частный сектор и пр.)
12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули
(намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите
факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия
или преследования в иных формах либо реальной опасности
подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам,
указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации "О вынужденных
переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся
документы, подтверждающие это ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Связан ли Ваш или членов Вашей семьи переезд в РФ (из