УТВЕРЖДЕНА
Министерством финансов
Российской Федерации
для годовой бухгалтерской
отчетности за 1996 год
Отчет о движении денежных средств страховой
медицинской организации по обязательному
медицинскому страхованию
(с изменениями на 19 января 1998 года)
+------------+
¦ Коды ¦
+------------¦
Форма N 4а-страховщик по ОКУД ¦ 0710004 ¦
+------------¦
за __________ 199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------¦
Страховая организация ............... по ОКПО ¦ ¦
+------------¦
Отрасль (вид деятельности) .......... по ОКОНХ ¦ ¦
+------------¦
Организационно - правовая форма ..... по КОПФ ¦ ¦ ¦
+------------¦
Орган управления государственным ¦ ¦
имуществом .......................... по ОКПО ¦ ¦
+------------¦
Единица измерения ................... по СОЕИ ¦ ¦
+------------¦
Контрольная сумма ¦ ¦
+------------+
+----------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦Сумма¦ Из нее ¦
¦ ¦строки¦ +--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦по стра-¦по инвести-¦
¦ ¦ ¦ ¦ховой ¦ционной и ¦
¦ ¦ ¦ ¦деятель-¦финансовой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности ¦деятельнос-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ти ¦
+------------------------------+------+-----+--------+-----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------+------+-----+--------+-----------¦
¦1. Остаток денежных средств на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало года ..................¦ 010 ¦ ¦ x ¦ x ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦2. Поступило денежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств - всего ..............¦ 020 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ от операций по обязатель- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ному медицинскому страхо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ванию .....................¦ 030 ¦ ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ от реализации основных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств и иного имущества ¦ 040 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ бюджетные ассигнования и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ иное целевое финансирование¦ 050 ¦ ¦ х ¦ ¦
¦(Графа 4 в редакции приказа ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ Минфина России ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ от 19 января 1998 года N 4н)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ безвозмездно ..............¦ 070 ¦ ¦ х ¦ ¦
¦(Графа 4 в редакции приказа ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ приказа Минфина России ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ от 19 января 1998 года N 4н) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кредиты, займы ............¦ 080 ¦ ¦ x ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ дивиденды, проценты по ин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вестициям и финансовым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вложениям .................¦ 090 ¦ ¦ x ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ Строка 100 "из банка в кассу организации" исключена ¦
¦ приказом Минфина России от 19 января 1998 года N 4н) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прочие поступления ........¦ 110 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦3. Направлено денежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств - всего ..............¦ 120 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ на оплату медицинских услуг¦ 121 ¦ ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на финансирование предупре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дительных мероприятий .....¦ 124 ¦ ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на приобретение материаль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ных ценностей, оплату ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ работ, услуг ..............¦ 130 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на оплату труда ...........¦ 140 ¦ ¦ x ¦ x ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ отчисления на социальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нужды .....................¦ 150 ¦ ¦ x ¦ x ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на выдачу подотчетных сумм ¦ 160 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на выдачу авансов .........¦ 170 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на оплату долевого участия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в строительстве ...........¦ 180 ¦ ¦ x ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на оплату оборудования и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ транспортных средств ......¦ 190 ¦ ¦ x ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на финансовые вложения ....¦ 200 ¦ ¦ x ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на выплату дивидендов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процентов .................¦ 210 ¦ ¦ x ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на расчеты с бюджетом .....¦ 220 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ на оплату процентов по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ полученным кредитам, займам¦ 230 ¦ ¦ x ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦ Строка 240 "сдано в банк из кассы организации" исключена ¦
¦ приказом Минфина России от 19 января 1998 года N 4н) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прочие выплаты, перечисле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ния и т.п. ................¦ 250 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--------+-----------¦
¦4. Остаток денежных средств на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦конец отчетного периода ......¦ 260 ¦ ¦ x ¦ x ¦
¦ ¦ +-----+--------------------+
¦ Справочно: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Из строки 020 поступило денеж-¦ ¦ ¦
¦ных средств по наличному рас- ¦ ¦ ¦
¦чету (кроме данных по строке ¦ ¦ ¦
¦100) - всего .................¦ 270 ¦ ¦
¦ ¦ +-----¦
¦ в том числе по расчетам: ¦ ¦ ¦
¦ с юридическими лицами .....¦ 280 ¦ ¦
¦ ¦ +-----¦
¦ с физическими лицами ......¦ 290 ¦ ¦
¦ ¦ +-----¦
¦ из них с применением: ¦ ¦ ¦
¦ контрольно - кассовых аппа-¦ ¦ ¦
¦ ратов .....................¦ 291 ¦ ¦
¦ ¦ +-----¦
¦ бланков строгой отчетности ¦ 292 ¦ ¦
¦Наличные денежные средства: ¦ +-----¦
¦ (Строка включена ¦ ¦ ¦
¦ приказом Минфина России ¦ ¦ ¦
¦ от 19 января 1998 года N 4н) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ поступило из банка в кассу ¦ ¦ ¦
¦ организации ¦ 295 ¦ ¦
¦ (Строка 295 включена ¦ +-----¦
¦ приказом Минфина России ¦ ¦ ¦
¦ от 19 января 1998 года N 4н) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сдано в банк из кассы ¦ ¦ ¦
¦ организации ¦ 296 ¦ ¦
¦ (Строка 296 включена ¦ ¦ ¦
¦ приказом Минфина России ¦ ¦ ¦
¦ от 19 января 1998 года N 4н) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+
Руководитель
Главный бухгалтер