Приложение 6
к приказу Минздравмедпрома России
и Госкомсанэпиднадзора России
от 19.04.95 N 101/46
Методические указания
по клинической реабилитации и диспансерному
наблюдению за больными гриппом и другими ОРЗ,
осложненными острыми пневмониями
Острые пневмонии - наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых. Острые пневмонии регистрируются у 2-17% всех больных гриппом и у 15-46% и более госпитализированных больных. Они отягощают и удлиняют течение гриппа и ОРЗ и являются основной причиной инвалидизации и смерти при эти заболеваниях. В период эпидемии гриппа острые пневмонии могут протекать тяжело, а в дальнейшем нередко приобретают затяжное течение. Возникновению острой пневмонии способствует резкое снижение противобактериальной защиты при ОРЗ и особенно при гриппе. Имеют значение различные хронические сопутствующие заболевания, особенно со стороны сердечно-сосудистой (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз) и дыхательной (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмофиброз и др.) систем.
Практически все острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ у взрослых, бактериальной природы. Ведущим этиологическим агентом острой пневмонии являются стрептококк пневмонии (пневмококк) - 58%, на втором месте стоит гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера) - 3,1%, еще реже возбудителем пневмонии, главным образом при гриппе А, может быть палочка Фридлендера - 1,1%. Роль стрептококков группы А в зтиологии острых пневмоний, осложняющих грипп и другие ОРЗ, весьма незначительна - 0,8%. В период эпидемий гриппа А(НЗN2), реже В и чрезвычайно редко для других ОРЗ, у взрослых возникают острые стафилококковые пневмонии 0,8%, которые протекают тяжело и крайне тяжело не только у лиц старшей возрастной группы (60 лет и старше) или страдающих хроническим алкоголизмом, а также ослабленных другими соматическими заболеваниями, но и у здоровых в прошлом молодых людей.
Чаще острые пневмонии осложняют течение гриппа во время эпидемий. На частоту возникновения осложнения оказывает влияние серотип вируса гриппа и возраст больных. У госпитализированных больных наиболее часто осложняются пневмонией грипп А(НЗN2) - от 20,6% до 46,3%; реже пневмония регистрируется при гриппе А(Н1N1) от 15,0% до 27,5%. Грипп В занимает промежуточное положение: частота пневмоний колеблется от26,0% до 34,4%.
По тяжести течения во все эпидемии в С.-Петербурге преобладали больные со среднетяжелыми формами болезни, легче протекали заболевания в эпидемию гриппа А(Н1N1).
Наиболее уязвимыми являются лица старше 60 лет, у которых грипп осложняется пневмонией чаще и протекает тяжело. Так, например, при гриппе А(H3N2) пневмония развивается у 49% госпитализированных в этой возрастной группе, 31% случаев - у лиц 40-59 лет и только 20% у молодых до 39 лет.
Острые пневмонии, осложняющие грипп или другие ОРЗ, различаются по виду фоновой вирусной или микоплазменной инфекции. Причем нельзя говорить о гриппозной, аденовирусной, парагриппозной, микоплазменной и т.д. пневмонии. Правильнее называть их острыми пневмониями, осложняющими грипп, аденовирусную инфекцию, парагрипп, микоплазменную инфекцию, смешанную вирусно-вирусную или вирусно-микоплазменную инфекцию.
В зависимости от этиологического агента, ответственного за воспалительный процесс в легких, различают пневмонии: пневмококковые, стафилококковые, вызванные клебсиеллой, пневмонии, гемофильной палочкой, эширихиями, смешанные пневмонии и т.д.
По рентгенологическим критериям острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ, делятся на очаговые и сливные. По течению различают острую текущую и затянувшуюся пневмонию. При последнем варианте клинико-рентгенологические и другие признаки воспаления легких сохраняются позже 3 дней от начала болезни.
Диагноз заболевания должен быть сформулирован следующим образом, например:
1. Клинический диагноз: грипп (НЗN2) средней тяжести, подгвержденный клинически, эпидемиологически, серологически.
Осложнение: острая очаговая пневмония в средней доле правого легкого пневмококковой этиологии (высев пневмококка из промывных вод бронхов).
или:
2. Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, подтвержденная клинически, серологически.
Осложнение: сливная пневмония в S9 нижней доле правого легкого (высев клебсиеллы пневмонии из мокроты).
Больные гриппом или другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, должны выписываться на работу при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации в легких, нормализации лабораторных показателей. Однако к моменту выписки из стационара у 86% больных наблюдаются разнообразные изменения рентгенологических, клинических, лабораторных и функциональных показателей, которые у некоторых лиц сохраняются длительно. Часто имеется несоответствие между клиническим выздоровлением и функциональными показателями. Восстановление клинико-морфологических изменений при вирусно-бактериальных инфекциях происходит медленнее, чем при бактериальных пневмониях.
Сохраняющиеся клинические изменения представлены преимущественно бронхитом и астеническим синдромом.
Клинические проявления бронхита складываются из упорного сухого кашля, саднения за грудиной, одышки, чувства удушья, появления болей в нижних отделах грудной клетки, общего недомогания, слабости. В ряде случаев в клинической картине преобладают симптомы, указывающие на плевральные изменения (шум трения плевры и ослабленное дыхание при аускультации, боли в грудной клетке, покашливание).
Перенесенные острые респираторные инфекции, особенно грипп, вызывают астенизацию. Уже в острый период заболевания больные жалуются на слабость, резкую утомляемость, а при присоединении пневмонии эти жалобы нарастают. К моменту выписки из стационара больных беспокоят потливость, невозможность сосредоточиться, повышенная утомляемость, нарушение сна, слабость, вегетативные расстройства, что позволяет поставить диагноз астенического синдрома.
Остаточные постпневмонические изменения на рентгенограммах (флюорограммах) могут определяться после выписки из стационара в течение 1-6 месяцев. Характер их обусловлен, прежде всего, течением заболевания, наличием таких осложняющих факторов, как ателектазы в зоне воспаления, плеврит, а также сопутствующей легочной патологией, в частности, хроническим бронхитом.
У реконвалесцентов с неосложненным течением острой пневмонии после разрешения островоспалительных изменений в легком длительное время (З-4 недели) в зоне бывшей инфильтрации на обзорных рентгенограммах может сохраняться усиление легочного рисунка за счет набухания, скопления в интерстицальной ткани так называемых клеток защиты. Аналогичные процессы имеют место в регионарной костальной, междолевой, наддиафрагмальной плевре, что в рентгеноскопическом отображении проявляется в некотором равномерном снижении легочного поля за счет утолщения плевральных листков.
У больных сливной пневмонией длительное время (до 6-8 недель и более) на рентгенограммах часто сохраняются дольковые и субсегментарные ателектазы. В их зоне элементы легочного рисунка утолщены, междолевая плевра смещена, вогнута в направлении уменьшенных в объеме сегментов. Указанные изменения неблагоприятны в прогностическом отношении, так как могут быть причиной грубого рубцового фиброза, влекущего за собой локальный деформирующий бронхит, бронхоэктазии повторные и хронические пневмонии.
Гематологические изменения при выписке представлены в основном умеренно ускоренной СОЭ (до 20 мм/ч) или небольшим палочкоядерным сдвигом влево в нейтрофильном ряду, либо их сочетанием.
При исследовании функции внешнего дыхания к моменту выписки регистрируются спирографические изменения, в основном по смешанному типу, а также рестриктивные и обструктивные изменения.
Ежегодные эпидемии гриппа, широкое распространение других ОРЗ, частота осложнений в виде острой пневмонии, имеющей склонность к затяжному течению, наличие стойких остаточных изменений после перенесенной пневмонии - все это обусловливает необходимость реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения данной группы больных.
Реабилитация больных проводится в условиях пульмонологического кабинета поликлиники (при его отсутствии - участковым терапевтом) или в пульмонологическом реабилитационном отделении (расположение его предпочтительно в загородной зоне) в зависимости от тяжести, распространенности и характера воспалительного процесса в легких, сопутствующих заболеваний, наличия профессиональных вредностей для органов дыхания, социально-бытовых условий, вредных привычек (курение, алкоголизм) и т.п.
Реабилитация позволяет ускорить социально-трудовую и бытовую адаптацию больного. Между лечением и реабилитацией больных острой пневмонией, осложняющей течение гриппа и ОРЗ, не всегда можно провести четкую грань, так как это две части единого процесса. Поэтому лечебные мероприятия в периоде реконвалесценции так же важны для больного, как и в остром периоде заболевания.
Показаниями для направления больного в реабилитационное пульмонологическое отделение являются:
- тяжелое течение заболевания с проявлением дыхательной недостаточности;