Приложение 7
к приказу Минздравмедпрома России
и Госкомсанэпиднадзора России
от 19.04.95 N 101/46
Методические указания
по клиническим особенностям и терапии гриппа и ОРЗ у детей
Грипп у детей обычно начинается остро, среди полного здоровья. Основные его проявления, как и у взрослых, - лихорадка, интоксикация, поражение респираторного тракта. Иногда максимальным проявлениям заболевания предшествуют в течение нескольких часов недомогание, нарушение сна, аппетита, познабливание.
Температура достигает максимального уровня обычно в первые сутки заболевания (38-40 град.С), одновременно появляются и другие симптомы интоксикации. У старших детей - озноб, головная боль, головокружение, чувство разбитости, мышечные боли, боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушение сна, галлюцинации, бред. У детей раннего возраста - адинамия или беспокойство, снижение аппетита, отказ от груди, появление или учащение срыгиваний, жидкий стул. Температура может быть субфебрильной или даже нормальной.
В тяжелых случаях заболевание может протекать с энцефалитической или менингоэнцефалитической реакцией (гипертермия красная или белая, судороги, менингеальные симптомы, потеря сознания) и геморрагическим синдромом (сыпь мелкоточечная или петехиальная, чаще на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, носовые кровотечения, микрогематурия).
При гипертоксических формах гриппа возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечник, мозг и др.), развитие нейротоксикоза (токсической энцефалопатии) в результате токсического воздействия вирусов и продуктов распада клеток на нервную систему. Неврологические расстройства (гипертензионный или менингеальный синдромы), как правило, сочетаются с нарушением терморегуляции, недостаточностью периферического кровотока, гипервентиляционным синдромом, признаками токсического поражения надпочечников (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление), почек (олигурия вплоть до анурии, лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), желудочно-кишечного тракта, печени, проявлением дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Варианты токсикозов при гриппе:
1) синдром Рея - токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, в первую очередь печени;
2) синдром Гассера - гемолитико-уремический (острая почечная недостаточность, внутрисосудистая гемолитическая анемия и тромбоцитопения);
3) синдром Кишша - острая коронарная недостаточность;
4) синдром Уотерхауса-Фридериксена - острая надпочечниковая недостаточность.
Симптомы поражения верхних дыхательных путей в острый период обычно выражены нерезко и характеризуются затруднением носового дыхания, скудным серозно-слизистым ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или болью за грудиной, сухим нечастым кашлем. В зеве имеет место умеренная гиперемия с синюшным оттенком, зернистость на мягком небе, дужках задней стенки глотки, инъекция сосудов. Нередко наблюдается склерит. Через 12-24 ч от начала заболевания возможно развитие ларингита или ларинготрахеита. В 20-25% случаев развивается острый бронхит, поражаются в основном бронхи крупного и среднего калибра. Обструктивный синдром наблюдается у каждого пятого ребенка с бронхитом, преобладает спастический характер обструкции.
Продолжительность интоксикации и лихорадочного периода обычно не более 2-5 дней, катаральных проявлений - до 7-9 дней. Клинические проявления гриппа А и В однотипны.
Для неосложненного гриппа характерна быстрая динамика гематологических показателей. В самом начале заболевания, особенно в тяжелых случаях, характерны лейкоцитоз (иногда до 25 млрд/л), нейтрофилез со сдвигом до палочкоядерных, иногда юных и даже миелоцитов, лимфопения, токсогенная зернистость нейтрофилов. В последующие дни (3-4 день заболевания) лейкоцитоз сменяется лейкопенией, лимфопения лимфоцитозом. СОЭ обычно нормальная или умеренно ускоренная.
Парагрипп отличается от гриппа более постепенным развитием заболевания. Катаральные проявления в носоглотке (серозный ринит, фарингит) - обычно первые симптомы заболевания, которые наблюдаются на фоне лихорадки (субфебрильной или фебрильной) и различных проявлений интоксикации. Наиболее типичным для парагриппа является поражение гортани: ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса и сухим грубым лающим кашлем. Возможно развитие ларингоспазма и стеноза гортани. Геморрагический синдром не характерен. Бронхи вовлекаются в процесс в 30-40% случаев, характер обструкции в основном, как и при гриппе, спастический. Продолжительность интоксикации и температурной реакции невелика, в среднем 2-3 дня, катаральные симптомы сохраняются дольше: до 9-10 дней.
Респираторно-синтициальная (РС) инфекция - чаще встречается у детей первых двух лет жизни. Как правило, заболевание начинается на фоне нормальной или субфебрильной температуры с катаральными симптомами в носоглотке: необильным серозным ринитом, фарингитом. Кашель в первые дни заболевания сухой, короткий, в последующем влажный с легко отделяемой мокротой. Возможны и тяжелые формы заболевания с высокой лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации.
Примерно у каждого второго ребенка первых двух лет жизни и у каждого третьего среди детей старшего возраста в процесс вовлекаются бронхи. В отличие от гриппа, особенно у детей младшего возраста, преобладает поражение бронхов среднего и малого калибра. Обструктивный синдром развивается чаще, чем при гриппе, форма обструкции смешанная. Бронхиолиты развиваются преимущественно у детей первого года жизни (20,8% случаев), но также наблюдаются и в более старшем возрасте. Выздоровление наступает обычно через 7-12 дней.
Коронавирусная инфекция - в отличие от РС-инфекции начинается остро и проявляется умеренной интоксикацией, непродолжительным лихорадочным периодом (температура до 39 град. и выше в течение 3-3,5 дней в 41,7% случаев) и нерезко выраженными кратковременными катаральными симптомами в носоглотке (ринит, фарингит). Довольно часто коронавирусная инфекция начинается диспепсическими проявлениями или рвотой. Бронхиты развиваются в 30,7% случаев, поражаются в основном бронхи крупного и среднего калибра, обструктивный синдром очень редок, форма обструкции - спастическая. Возможно также развитие стенозирующих ларингитов, ларинготрахеитов.
Клиническая симптоматика аденовирусной инфекции отличается многообразием и наличием резко выраженного экссудативного компонента. Начало заболевания чаще острое (75%), чем постепенное (25%). Клинические симптомы развиваются постепенно, с нарастающей выраженностью, вовлечением в процесс все новых органов и последующим медленным выздоровлением.
У детей младшего возраста нередко заболевание начинается катаральными симптомами в носоглотке на фоне нормальной температуры и нерезко выраженных симптомов интоксикации, достигающих максимума (как лихорадка, так и интоксикация) в последующие дни и сохраняющихся в течение длительного времени (до 2 недель). Из проявлений интоксикации чаще отмечаются адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, плаксивость, жидкий стул у детей первых месяцев жизни. В отличие от гриппа, энцефалитические реакции в виде судорог, делирия, потери сознания, менингеальные симптомы, геморрагические проявления наблюдаются крайне редко.
Наиболее характерными для аденовирусной инфекции являются выраженность и продолжительность катарального синдрома в носоглотке: в первые дни болезни затруднение носового дыхания из-за набухлости слизистой носа, затем обильный серозно-слизистый ринит; фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Кашель, чаще влажный, чем сухой, с первых дней заболевания. Характерно появление одутловатости лица, век, отечности задней стенки глотки, миндалин, в том числе и носоглоточной. Возможно увеличение всех групп лимфоузлов, в том числе и мезентериальных, нередко имеет место увеличение печени и селезенки.
Гиперемия зева, как и при гриппе, незначительная. Имеется гиперплазия фолликул на задней стенке глотки. В ряде случаев на поверхности миндалин, язычке и задней стенке глотки, на конъюнктиве глаза и слизистой влагалища у девочек появляются пленчатые серовато-белесоватые блестящие налеты. Конъюнктивиты (одно- или двухсторонние катаральные, фолликулярные, пленчатые) или кератоконъюнктивиты (точечные) наблюдаются у каждого четвертого ребенка среди детей первых двух лет жизни, в старшем возрасте - значительно реже. Кератоконъюнктивиты развиваются в основном во время вспышек аденоинфекции среди пловцов. Исход, как правило, благоприятный, рассасывание без рубцовых изменений.
Достоверно чаще, чем при гриппе, в процесс вовлекаются бронхи. Обструктивный синдром отмечается у каждого четвертого ребенка и имеет отечную или смешанную форму. Лечению поддается плохо. Частота бронхиолитов небольшая, но возможно развитие облитерирующих бронхиолитов, при которых происходит распространенное, нередко одностороннее поражение эпителия бронхиол с последующей грануломатизацией и облитерацией их просвета.
В отличие от гриппа, динамика показателей периферической крови при ОРЗ другой вирусной этиологии не имеет четких закономерностей. Возможны любые варианты, чаще в пределах колебаний нормы.
Микоплазменная инфекция встречается довольно редко как моноинфекция (в 2-7% случаев), чаще как соучастник сочетанной группы возбудителей. Как и при гриппе, преобладает острое начало с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Продолжительность лихорадочного периода и интоксикации в пределах 4-6 дней. Геморрагический синдром не характерен, редко развивается энцефалическая реакция. Катаральные симптомы в носоглотке скудные: сухость и першение в горле, сухой малопродуктивный кашель, заложенность носа или ринит с необильными слизисто-серозными выделениями. Характерным и постоянным симптомом является отчетливая гиперемия в зеве (дужек, миндалин, задней стенки глотки), очень напоминающая гиперемию при катаральной ангине, обусловленной кокковой флорой.
Продолжительность заболевания 7-15 дней, при бронхитах - до трех недель. Вовлечение в процесс бронхов наблюдается значительно чаще, чем при гриппе, примерно у каждого третьего ребенка. В 50% случаев имеет место обструктивный синдром, форма обструкции - смешанная. Бронхиолиты развиваются редко, но, в отличие от других инфекций, протекают с выраженными симптомами интоксикации (тяжелая форма в 42,3% случаев), с частым обструктивным синдромом (78,5% случаев) и наличием большого количества диффузных разнокалиберных хрипов, сохраняющихся, как и при аденовирусной инфекции, в течение длительного времени (3 и более недель).
Легочная ткань поражается как при гриппе, так и при других вирусных и микоплазменных ОРИ примерно с одинаковой частотой (12,3-18,5% случаев), но наиболее часто при аденовирусной инфекции. Самая уязвимая группа - дети в возрасте от 1 до 2 лет.
Клинические проявления бронхопневмоний зависят от сроков их развития от начала инфекции. Пневмонии, развившиеся в 1-2 день, имеют симптомокомплекс, обусловленный возбудителем основного процесса, а их клинические проявления (характер и динамика лихорадочного периода, интоксикации, катаральные явления в носоглотке и легких) почти не отличаются от таковых при неосложненном течении заболевания. Физикальные признаки пневмонии довольно скудные при гриппе, парагриппе, РС- и коронавирусной инфекциях. Диагноз в основном рентгенологический. Поражаются чаще 1-2 сегмента легочной ткани. Разрешение пневмонии наступает обычно через 10-15 дней. Возможно и более быстрое - через 5-7 дней (преимущественно при гриппе).
При аденовирусной и микоплазменной инфекциях в процесс вовлекаются два или более сегментов. Достоверно чаще определяется локальность физикальных изменений, чаще наблюдается обструктивный синдром и образование ателектазов. Разрешение пневмонии - обычно через 15-20 дней. Характер инфильтрации при всех названных инфекциях преимущественно сегментарньй, но при парагриппе и РС-инфекции чаще, чем при других ОРИ, возможен и очаговьй ее характер.
Наибольшей выраженностью, не зависящей от этиологии первичного заболевания, отмечаются пневмонии, развившиеся на более поздние сроки. Процесс, как правило, полисегментарный.