ОБРАЗЕЦ
бланка свидетельства о регистрации ходатайства о признании
лица вынужденным переселенцем
(в редакции, введенной в действие с 17 апреля 2008 года
постановлением Правительства Российской Федерации от 28 марта 2008 года N 220, -
см. предыдущую редакцию)
Лицевая сторона
+------------------------+
¦ Угловой штамп ¦
¦территориального органа ¦
¦ ФМС России ¦
+------------------------+
Свидетельство
о регистрации ходатайства о признании лица
вынужденным переселенцем
N
Фамилия ____________________________________________________________
Имя________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _________________________________________
Гражданство ________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца
свидетельства ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Свидетельство выдано на основании решения __________________________
____________________________________________________________________
от "__" _________________ г. о регистрации ходатайства о признании
лица вынужденным переселенцем.
Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из родителей):
+------------------------------------------------------------------+
¦N ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦ Степень родства¦
+--+--------------------------+------------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+------------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+------------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+------------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+------------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+------------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+------------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О вынужденных переселенцах".
Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем.
Подпись владельца свидетельства _______________________________
+-------+
¦ ¦
¦ Фото ¦ м.п.
¦ ¦
+-------+
Руководитель территориального органа
ФМС России
_____________________________________
(подпись)
Оборотная сторона
+-----------------------------------------------------------------+
¦ Дата ¦ Содержание записи ¦ Подпись ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------+