Номер счета, накладной ______________ Дата ____________________
код
+--------+
Куда _________________________________________________¦________¦
¦ ¦
Кому _________________________________________________+--------+
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование товара ¦ Упаковка ¦ Количество ¦
¦-----------------------------------¦---------------¦---------------¦
¦___________________________________¦_______________¦_______________¦
¦___________________________________¦_______________¦_______________¦
¦___________________________________¦_______________¦_______________¦
¦___________________________________¦_______________¦_______________¦
и т.д. до конца
Упаковщик
1. Товар должен быть принят по вкладышу, находящемуся в ящике, тюке, мешке, контейнере.
2. В случае несоответствия товара вкладышу последний сохраняется и предъявляется вместе с претензией.
Форма N АП-100
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 8 января 1988 года N 14
УТВЕРЖДАЮ:
____________________________ ____________________________
(Наименование учреждения) фамилия, и., о. руководителя
учреждения
"___"_____________ 19__ года
АКТ N
пересчета спирта, поступившего на аптечный склад (базу)
"___"_____________ 19__ года
Комиссия, назначенная приказом от "___"____________ 19__ года N
_______, составила настоящий акт о том, что "___"____________ 19___
года по накладной N ____________ от "___"_____________ 19__ года
поступил спирт в концентрации ____________% в количестве ___________
дал. в количестве ________ мест в
_________________________________________
наименование тары
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ NN п/п¦ N мерника¦Объем мер-¦Поправ-¦Объем ¦Темпера- ¦Брутто¦Тара¦Нетто¦Средняя ¦Погру- ¦Темпе- ¦Концен- ¦Множитель ¦Коли- ¦Приме-¦
¦ ¦ ¦ника (дал)¦ка на ¦водно- ¦тура вод- ¦(кг) ¦(кг)¦(кг) ¦темпе- ¦жение ¦ратура ¦трация ¦по таблице¦чество ¦чания ¦
¦ ¦ ¦ ¦объем- ¦спирто- ¦но-спир- ¦ ¦ ¦ ¦ратура ¦спирто-¦пробы ¦спирта ¦V (VI) ¦безвод-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ное ¦вого ¦тового ¦ ¦ ¦ ¦водно- ¦мера ¦водно- ¦в объем-¦ ¦ного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦измере-¦раство- ¦раствора ¦ ¦ ¦ ¦спирто- ¦ ¦спирто-¦ных про-¦ ¦спирта ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ра в ¦в мерни- ¦ ¦ ¦ ¦вого ¦ ¦вого ¦центах ¦ ¦(дал) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦мерника¦мернике ¦ке ¦ ¦ ¦ ¦раствора¦ ¦раство-¦при 20°С¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дал) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в мерни-¦ ¦ра в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ках ¦ ¦стакане¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------¦----------¦----------¦-------¦--------¦----------¦------¦----¦-----¦--------¦-------¦-------¦--------¦----------¦-------¦------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------¦----------¦----------¦-------¦--------¦----------¦------¦----¦-----¦--------¦-------¦-------¦--------¦----------¦-------¦------¦
¦_______¦__________¦__________¦_______¦________¦__________¦______¦____¦_____¦________¦_______¦_______¦________¦__________¦_______¦______¦
¦_______¦__________¦__________¦_______¦________¦__________¦______¦____¦_____¦________¦_______¦_______¦________¦__________¦_______¦______¦
Оборотная сторона формы N АП-100
Всего водно-спиртового раствора _____________ дал. (кг)
Средняя проба отобрана в количестве ________ л
Предельно допустимые размеры потерь Результаты приемки
а) при наливе в местах отпуска ________ % а) излишки________________
б) при транспортировке б) потери в пределах нормы
водно-спиртового раствора в стальных ______________________________
бочках за один день ________________ %
в) при сливе из бочек в мерники _______ % в) недостача
_____________________________________________ ______________________________
Итого ___________ %
От ______ дал б/с согласно счету поставщика составляет ______________________ дал б/с.
Заключение приемной комиссии ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________ ____________________ ____________________
должность подпись фамилия, и.о.
Члены комиссии: __________________ ____________________ ____________________
должность подпись фамилия, и.о.
__________________ ____________________ ____________________
должность подпись фамилия, и.о.
Оказавшееся при приемке количество спирта принято на хранение
Материально ответственные лица
Предельная норма естественной убыли ___________________________
Наименование лекарственного средства __________________________
Материально ответственные лица ________________________________
фамилия, и., о.
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Дата¦Номер ¦Номер¦Взято на расфасовку (кг)¦Выход фасовки (кг) ¦Разница (кг)¦ Подпись ¦
¦ ¦анализа¦серии+------------------------¦-----------------------¦------------¦-----------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦количество¦вид упаковки ¦количество¦вид упаковки¦более¦менее ¦фасовщик¦материально- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответственные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица ¦
+----¦-------¦-----¦----------¦-------------¦----------¦------------¦-----¦------¦--------¦--------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----¦-------¦-----¦----------¦-------------¦----------¦------------¦-----¦------¦--------¦--------------¦
¦____¦_______¦_____¦__________¦_____________¦__________¦____________¦_____¦______¦________¦______________¦
¦____¦_______¦_____¦__________¦_____________¦__________¦____________¦_____¦______¦________¦______________¦
¦____¦_______¦_____¦__________¦_____________¦__________¦____________¦_____¦______¦________¦______________¦
¦____¦_______¦_____¦__________¦_____________¦__________¦____________¦_____¦______¦________¦______________¦
¦____¦_______¦_____¦__________¦_____________¦__________¦____________¦_____¦______¦________¦______________¦
и т.д. до конца страницы