+-----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦ Объем ¦ Единица ¦Расценка по ¦ Сумма ¦ Основание ¦
¦ работ ¦ работ ¦ измерения ¦прейскуранту¦ ¦ по прейскуранту ¦
¦----------------¦--------¦------------¦------------¦-------¦-----------------¦
¦________________¦________¦____________¦____________¦_______¦_________________¦
¦________________¦________¦____________¦____________¦_______¦_________________¦
¦________________¦________¦____________¦____________¦_______¦_________________¦
¦________________¦________¦____________¦____________¦_______¦_________________¦
¦________________¦________¦____________¦____________¦_______¦_________________¦
Итого ¦ ¦
Место Работу выполнил
печати
Работу принял
Форма N АП-35
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 8 января 1988 года N 14
____________________________________________________________________
предприятие, организация
От ____________________________________________________
(фамилия, инициалы)
Год рождения __________________________________________
Адрес _________________________________________________
Место работы __________________________________________
Паспорт _______________________________________________
_______________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Наличие детей _________________________________________