Форма N АП-5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 8 января 1988 года N 14
--------------------------
(предприятие, организация)
ЖУРНАЛ
регистрации поступления товаров
по группам
за ______________ 19__ года
код Форма N АП-6
Управление (объединение) _______
_______ УТВЕРЖДЕНА
Аптека N ______________ _______ приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 8 января 1988 года N 14
код опер.
код опер.
+----------+
¦ ¦
+----------+
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО N ________
на принятые напрокат медицинские товары
от "___"_____________19__ года
Г. ____________________________________________________________
Я, нижеподписавшийся (ая)______________________________________
проживающий (ая) в г. ___________________ по ул. ___________________
д. N ______________ кв. N _______________ паспорт: серия ___________
N ____________ выданный "___"____________ 19__ года на срок ________
прописан по адресу _______________________________ (указанному выше)
"___"___________ 19__ года обязуюсь:
1. Принятые напрокат предметы _________________________________
стоимостью _____________________ на срок ___________________________
дней возвратить ________________ 19__ года в полной исправности.
2. За пользование полученными предметами уплатить по таксе
сумму _____________________ руб. ____________________ коп.
3. В случае возврата предметов в неисправности уплатить полную стоимость ремонта этих предметов.
4. За невозврат полученных предметов уплатить их розничную стоимость.
5. За просрочку возврата предметов проката оплатить стоимость проката по действующему тарифу.
С правилами получения и пользования предметами проката
ознакомлен _________________________________________________________
подпись
Все вышеуказанные предметы в полной исправности принял
______________________ (подпись). Все перечисленные в пункте N 1
предметы на сумму, указанную в этом же пункте, выдал
____________________________________________________________________
должность подпись
Уплачено в кассу за прокат ______________ руб. ___________ коп.
Предметы, указанные в настоящем обязательстве, возвращены
аптеке "___"____________19__ года (указать время просрочки проката)
_______________ уплатил ___________ руб. ___________ коп.
Подпись пользователя
Указанную за просрочку проката сумму ________ руб. ______ коп.
Получил
Подпись материально ответственного лица
По данному образцу печатать все страницы журнала
+----------------------------------------------------------------------------------------+
¦ NN ¦ Дата ¦ Кому выдано, адрес¦Предметы,¦Цена за¦Коли-¦Стои- ¦Отмет-¦Дополни- ¦Приме-¦
¦ п/п ¦ выдачи¦ получателя ¦выданные ¦прокат ¦чест-¦мость ¦ка о ¦тельно ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ ¦напрокат ¦ ¦во ¦прока-¦прока-¦за про- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней ¦та ¦те ¦срочку ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦про- ¦ ¦ ¦внесена ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ката ¦ ¦ ¦стоимость¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проката ¦ ¦
¦-----¦-------¦-------------------¦---------¦-------¦-----¦------¦------¦---------¦------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
¦-----¦-------¦-------------------¦---------¦-------¦-----¦------¦------¦---------¦------¦
¦_____¦_______¦___________________¦_________¦_______¦_____¦______¦______¦_________¦______¦
¦_____¦_______¦___________________¦_________¦_______¦_____¦______¦______¦_________¦______¦
¦_____¦_______¦___________________¦_________¦_______¦_____¦______¦______¦_________¦______¦
и т.д. до конца линовка через 16 пунктов
Образец обложки
Форма N АП-7
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 8 января 1988 года N 14
--------------------------
(предприятие, организация)