Недействующий

Об утверждении форм бухгалтерской отчетности с целью дальнейшего совершенствования организации бухгалтерского учета и отчетности в системе обязательного медицинского страхования (с изменениями на 21 марта 1996 года) (утратил силу)

Приложение 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 02.03.95 N 9

 составляется фондом ОМС,
учреждением (организацией)
ежеквартально на 1 число
месяца, следующего за
отчетным периодом

                              СПРАВКА
              об использовании территориальным фондом
        обязательного медицинского страхования, учреждением
            (организацией) средств целевого назначения,
                     полученных от Федерального
                               фонда
                  ОМС за _______________ 199___ г.

Форма 4-ОМС


Учреждение ___________________________       Коды
                                             _______________________

                                             по ОКУД _______________

                                             по ОКПО _______________

                                             Дата __________________

                                             по ОКУД _______________

                                             по СОЕИ _______________


Тыс.руб.

+-------------------------------------------------------------------+
¦  Наименование показателей ¦    N        ¦ Поступило¦Фактически    ¦
¦                           ¦    строки   ¦ средств  ¦израсходовано ¦
¦                           ¦             ¦          ¦средств       ¦
+---------------------------+-------------+----------+--------------¦
¦            1              ¦     2       ¦    3     ¦       4      ¦
+-------------------------------------------------------------------+


Остаток средств на начало        01                     х
года - всего

Средства Федерального фонда      02

на выравнивание условий
деятельности террито-
риального фонда ОМС,
учреждения (организации) -
всего

в том числе на:

- оплату медицинской             03
помощи в рамках террито-
риальной программы ОМС

- приобретение медицинского      04
оборудования

- приобретение медика-           05
ментов

- приобретение санитарного       06
транспорта

- приобретение средств           07
вычислительной техники

                                 08
Остаток средств на конец         09                     х
отчетного периода


Исполнительный директор                                    (подпись)


Главный бухгалтер                                          (подпись)

СОГЛАСОВАНО
Министерство финансов
Российской Федерации