СПРАВКА
об использовании территориальным фондом
обязательного медицинского страхования, учреждением
(организацией) средств целевого назначения,
полученных от Федерального
фонда
ОМС за _______________ 199___ г.
Форма 4-ОМС
Учреждение ___________________________ Коды
_______________________
по ОКУД _______________
по ОКПО _______________
Дата __________________
по ОКУД _______________
по СОЕИ _______________
Тыс.руб.
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателей ¦ N ¦ Поступило¦Фактически ¦
¦ ¦ строки ¦ средств ¦израсходовано ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
+---------------------------+-------------+----------+--------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Остаток средств на начало 01 х
года - всего
Средства Федерального фонда 02
на выравнивание условий
деятельности террито-
риального фонда ОМС,
учреждения (организации) -
всего
в том числе на:
- оплату медицинской 03
помощи в рамках террито-
риальной программы ОМС
- приобретение медицинского 04
оборудования
- приобретение медика- 05
ментов
- приобретение санитарного 06
транспорта
- приобретение средств 07
вычислительной техники
08
Остаток средств на конец 09 х
отчетного периода
Исполнительный директор (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
СОГЛАСОВАНО
Министерство финансов
Российской Федерации