СССР
Министерство здравоохранения Учетная форма 091/У
---------------------------- Утверждена приказом
Наименование лечучреждения Министерства здравоохранения
СССР N 1030 от 04.10.80
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни
установленным диагнозом наркомании
(токсикомании)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Пол ___________________________ 3. Возраст _________________
4. Дата обращения _____________________________________________
5. Адрес больного: населенный пункт ___________________________
район _______________________ улица ________________________________
дом N _________________ кв. N ___________
6. Профессия и место работы ___________________________________
7. Городской житель, сельский житель __________________________
8. Диагноз (с указанием основного вида наркомании и
сопутствующих) _____________________________________________________
____________________________________________________________________
9. С какого года возникла наркомания
10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате применения при иной (физической) болезни (по назначению врача, самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния среды, тяжелых переживаний.
11. От кого зависит инициатива лечения: от самого больного, от семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов.
12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по поддельным рецептам, путем хищения из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков).
Дата заполнения извещения.
Наименование лечебного заведения.
Лечащий врач
Кроме подписи врача четко написать
фамилию врача
ИНСТРУКТИВНЫЕ УКАЗАНИЯ
к форме N 091/У
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и др.).
4. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря.
Примечания:
к п.2. Извещение составляется также всеми наркологическими учреждениями.
к п.3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует указать подробно, какие средства употребляются. При этом иметь в виду, что диагноз "наркомания" ставится в соответствии с приказом МЗ СССР N 39 от 11.01.78.
к п.4. Извещение направлять ст. инспектору по наркологии Минздрава СССР по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря.