Приложение N 2
(Оформляется лечебно-
профилактическим учреждением)
Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в
дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдающего карту ____________
______________________________________________________________ район
_______________________ город ____________ Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________
Год рождения ______________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Состояние здоровья _________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном
____________________________________________________________________
режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевта _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Фтизиатра _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Хирурга _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Дермато-венеролога ____________________________________________
____________________________________________________________________
Окулиста ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Стоматолога
(зубного врача) _______________________________________________
____________________________________________________________________
Психиатра _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната; на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой).
Результаты анализа на кишечную группу _________________________
(с указанием N и даты анализа)
_______________________________________
_______________________________________
М.П. "___"___________________19__г.
Главный врач поликлиники
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"