Приложение N 1-а
(Оформляется отделом
социального обеспечения)
В _____________ отдел социального обеспечения
от гр. ______________________________________
проживающих по адресу: ______________________
________________________________________
Место работы и заработок: отца
_____________________________________________
матери ____________
_____________________________________________
Заявление
Просим принять на пребывание в детский дом-интернат дочь (сына)
__________________________________________________________, года
рождения ______________________ числа ___________________, месяца
_________ , т.к. по состоянию здоровья она (он) нуждается в уходе и
обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из детского дома-интерната ознакомлены.
К заявлению прилагаем: свидетельство о рождении (подлинник), две фотокарточки (кроме лиц, находящихся на постельном режиме), индивидуальную карту развития ребенка (форма 26), заключение медико-педагогической комиссии, анализ на RW, дифтерию и кишечную группу.
Подписи родителей: ______________________
______________________
Заявление гр. ______________________
с приложением __________________ документов принято
"__"______19__г. и зарегистрировано под N ________
Подпись инспектора ________________________________
Заключение заведующего отделом _____________________________________
____________________________________________________________________
М.П. Подпись ________________