Приложение N 1
(Оформляется отделом
социального обеспечения)
В _____________ отдел социального обеспечения
От гр. ______________________________________
Паспорт серии _______________________________
выдан _______________________________________
место прописки ______________________________
_____________________________________________
Дата рождения ___________ число _____________
месяц _______________ год ___________________
Образование _________________________________
Специальность _______________________________
Размер и вид пенсии _________________________
Группа инвалидности _________________________
Срок переосвидетельствования ________________
Последнее место работы ______________________
_____________________________________________
Жилищные условия ____________________________
(свой дом, квартира,
комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники ______________
______________________________ (их адрес,
______________________________ возраст,
______________________________ семейное
______________________________ положение)
Заявление
Прошу принять на ______________________________________________
постоянное, временное проживание
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ______________________________________
(по состоянию здоровья, семейному
положению и т.д.)
в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен(а).
Дата заполнения ______________________ Подпись ________________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил
заявление зарегистрировал "____"_______________19__г.
под N ______________
Инспектор _________________________
Заключение заведующего отделом _______________________________
___________________________________________________________________
М.П. Подпись