Недействующий

О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации (отменен на основании приказа Минздрава России от 19.05.2021 N 484)

Приложение N 8
к приказу Минздрава РФ
от 17 сентября 1993 года N 220

ДОПОЛНЕНИЕ
к перечню форм первичной медицинской документации

Включить в перечень форм первичной медицинской документации


Наименование формы	N формы	Вид документа	Формат
Сертификат о профилактических прививках	156/у-93	книжка	А6


Министерство здравоохранения Российской Федерации	Код формы по ОКУД__________________ Код формы по ОКПО__________________
___________________________ наименование лечебно-профилактического учреждения	Медицинская документационная форма N 156/у-93

Утверждено
Минздравом
Российской Федерации
от 17 сентября 1993 года N 220

СЕРТИФИКАТ

О профилактических прививках

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество__________________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Домашний адрес___________________________________________________________

Дата выдачи_______________________________________________________________

(число, месяц, год)

1

Перенесенные инфекционные заболевания


Дата возникновения (число, месяц, год)	Наименование заболевания	Наименование учреждения	Подпись врача Печать

2

Прививки против туберкулеза


Дата проведения (число, месяц, год)	Наименование препарата (БЦЖ, БЦЖ-М)	Результат	Наименование учреждения	Подпись врача Печать

3

Реакция Манту


Дата проведения (число, месяц, год)	Дата учета	Результат	Наименование учреждения	Подпись Печать

4

Прививки против полиомиелита


Дата проведения (число, месяц, год)	Наименование учреждения	Подпись врача. Печать

5

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

Дата проведения
(число, месяц, год)

АКДС, АДС-М, АДС, АД-М6 АС*

Наименование учреждения

Подпись врача.
Печать

________________

Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС) как при плановой иммунизации, так и при экстренной профилактике.