Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на
должность__________________________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование выборного должностного лица местного самоуправления
муниципального образования)
гражданина_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "__"_______________19__ года,
работающего________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
(должность или род занятий)
проживающего в____________________________________________________,
(наименование населенного пункта)
выдвигающегося_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(избирателями, избирательным объединением)
+-----------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Фамилия,¦Год рож- ¦ Адрес места ¦Серия и ¦Дата ¦Подпись¦
¦п/п¦ имя, ¦дения (в ¦ жительства ¦номер ¦внесения¦ ¦
¦ ¦отчество¦возрасте ¦ ¦паспорта¦подписи ¦ ¦
¦ ¦ ¦18 лет - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦и месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+----------------+--------+--------+-------¦
+---+--------+---------+----------------+--------+--------+-------¦
+---+--------+---------+----------------+--------+--------+-------¦
+---+--------+---------+----------------+--------+--------+-------¦
+-----------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего
подписи)
Кандидат:__________________________________________________________
(ф.и.о., дата, подпись)
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"