Форма N 5-МЗ
Согласована
................................ с Министерством финансов СССР
(наименование учреждения) 4 октября 1986 года N 41-31
УТВЕРЖДЕНА
................................ приказом Министерства
(наименование отделения) здравоохранения СССР
от 17 октября 1986 года
N 1374
Квитанция N ..........
на прием вещей и ценностей от больного
от кого ..............................
(фамилия, имя, отчество)
(фамилия, имя, отчество)
поступившего на лечение "....." .................... 19 .... г.
¦ N ¦ Наименование вещей ¦Характеристика ¦ Количество ¦
¦п/п ¦ (ценностей) ¦ ¦ ¦
+----+---------------------------+------------------+-------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------------------+------------------+-------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------------------+------------------+-------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
и так далее
Вещи (ценности), перечисленные в описи
Сдал
...................................... .................................
подпись больного или расшифровка подписи
сопровождающего
Принял .............. ............... .................................
должность подпись расшифровка подписи
Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное хранение
Принял .............. ............... .................................
должность подпись расшифровка подписи
Вещи (ценности) получил полностью
............................. .........................................
подпись больного или расшифровка подписи
лица, получившего вещи
ценности) для вручения
больному
" " ................ 19 г.