" "___________ 19____ г.
Мы (я) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество автора (ов)
совместно с _______________________________________________________
(полное наименование заявителя(ей), если автор и
заявитель не одно и то же лицо)
прошу(сим) прекратить действие свидетельства на промышленный
образец N _________________(заявка N_______________),
класс МКПО______________с приоритетом от________________________
на"___________________"
(название пром.образца)
на территории Российской Федерации и выдать патент на имя
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица или наимен.юрид.лица)
Согласие указанного лица на получение патента подтверждается
_____________________
(подпись физического лица или подпись руководителя юридического
лица, которому будет выдан патент, скрепленная печатью)
Автор (авторы) __________________________________
подпись(и)
Организация-заявитель
(заявители) __________________________________
подпись(и) М.П.
Адрес будущего патентообладателя или его представителя
__________________________________________________________
Приложение: - свидетельства на пром. образец N_____(__экз.);
- фотография пром.образца в одном экз.;
- документы об уплате пошлины (подлинник или его
заверенная копия, если пошлина была уплачена ранее);
- документ, подтверждающий правопреемство или новое
наименование организации (при необходимости);
- свидетельство о праве на наследство (при
необходимости).
Зарегистрировано в Министерстве
юстиции Российской Федерации
2 июля 1993 г.
Регистрационный N 293.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
в юридическом бюро "Кодекс"