________________________________
(наименование органа,
________________________________
выдавшего лицензию)
ЛИЦЕНЗИЯ (серия, номер)
на комплексное природопользование
Выдана ________________________________________________________
(наименование юридического лица с указанием реквизитов)
Основной вид деятельности природопользователя _________________
____________________________________________________________________
Местоположение объекта ________________________________________
(местонахождение, площадь представляемого
____________________________________________________________________
земельного участка с приложением карты (схемы) с указанием
____________________________________________________________________
источников загрязнения, границ пользования (по видам), особо
____________________________________________________________________
охраняемых зон и объектов)
Особые условия ________________________________________________
(периодичность и форма отчетности, наименование
____________________________________________________________________
контролирующей организации)
Меры ответственности природопользователя при несоблюдении
требований и условий, содержащихся в лицензии ______________________
Основание для выдачи настоящей лицензии _______________________
Приложение к лицензии _________________________________________
____________________________________________________________________
Срок действия с "___"________ 19__ г. по "___"_________ 19__ г.
Дата выдачи "___"_________ 19__ г.
Лицензию выдал МП _______________________________________
(подпись должностного лица, выдавшего
разрешение)
Лицензию получил _______________________________________
(подпись должностного лица, получившего
лицензию)
Срок действия лицензии продлен до "___"__________ 19__ г.
Дата продления "___"__________ 19__ г.
Лицензию продлил МП _______________________________________
(подпись должностного лица)