Приложение 5
Министерство здравоохранения к приказу Министерства
Российской Федерации здравоохранения
____________________________ Российской Федерации
Наименование учреждения от 28.10.96 N 367
Медицинская документация
форма N 167/у-96
+---------------------------------------------++----------------------------------------------+
¦ КОРЕШОК ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ¦¦ ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ¦
¦пораженного, больного в чрезвычайной ситуаци覦пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации¦
¦ (подчеркнуть) ¦¦ (подчеркнуть) ¦
¦ (заполняется в зоне поражения или в ЛПУ) ¦¦ (заполняется в зоне поражения или в ЛПУ) ¦
¦ ¦¦ ¦
¦1. Наименование медицинского формирования ¦¦1. Наименование медицинского формирования ¦
¦ (медицинского учреждения), заполнившего ¦¦ (медицинского учреждения), заполнившего ¦
¦ карту _________________________________ ¦¦ карту _________________________________ ¦
¦ (почтовый индекс, адрес) ¦¦ (почтовый индекс, адрес) ¦
¦ _______________________________________ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦2. Место возникновения ЧС ________________ ¦¦2. Место возникновения ЧС ________________ ¦
¦ (почтовый индекс, адрес) ¦¦ (почтовый индекс, адрес) ¦
¦3. Дата и время поражения ________________ ¦¦3. Дата и время поражения ________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦3.1. Дата и время поступления в медицинское ¦¦3.1. Дата и время поступления в медицинское ¦
¦ формирование (медицинское учреждение) ¦¦ формирование (медицинское учреждение) ¦
¦ _______________________________________ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦4. Ф.И.О. пораженного (больного) _________ ¦¦4. Ф.И.О. пораженного (больного) _________ ¦
¦ _______________________________________ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦5. Пол М. Ж. ¦¦5. Пол М. Ж. ¦
¦ ¦¦ ¦
¦6. Число, месяц и год рождения ___________ ¦¦6. Число, месяц и год рождения ___________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦7. Домашний адрес ________________________ ¦¦7. Домашний адрес ________________________ ¦
¦ _______________________________________ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦8. Документы, удостоверяющие личность ____ ¦¦8. Документы, удостоверяющие личность ____ ¦
¦ _______________________________________ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦9. Особые приметы ________________________ ¦¦9. Особые приметы ________________________ ¦
¦ _______________________________________ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦10. Родственники _________________________ ¦¦10. Родственники _________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦11. Адрес проживания родственников _______ ¦¦11. Адрес проживания родственников _______ ¦
¦ ______________________________________ ¦¦ ______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦12. Диагноз ______________________________ ¦¦12. Диагноз ______________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦12.1. Степень тяжести: легкая, средней ¦¦12.1. Степень тяжести: легкая, средней ¦
¦ тяжести, тяжелая, крайне тяжелая ¦¦ тяжести, тяжелая, крайне тяжелая ¦
¦ (подчеркнуть) ¦¦ (подчеркнуть) ¦
¦ ¦¦ ¦
¦13. Оказана медицинская помощь ___________ ¦¦13. Оказана медицинская помощь ___________ ¦
¦ ______________________________________ ¦¦ ______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦14. Исход (какой, дата) __________________ ¦¦14. Исход (какой, дата) __________________ ¦
¦ ______________________________________ ¦¦ ______________________________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦15. Эвакуирован (а) (куда) _______________ ¦¦15. Эвакуирован (а) (куда) _______________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦15.1. Дата и время " __ " _______ 199 _ года ¦¦15.1. Дата и время " __ " _______ 199 _ года ¦
¦ ________ час. _______ мин. ¦¦ ________ час. _______ мин. ¦
¦ ¦¦ ¦
¦15.2. Вид эвакотранспортного средства _____ ¦¦16. Ф.И.О. заполнившего карту (подпись) ___ ¦
¦ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦16. Ф.И.О. заполнившего карту (подпись) ___ ¦¦ ¦
¦ _______________________________________ ¦¦17. Наименование последующего этапа _______ ¦
¦ ¦¦ _______________________________________ ¦
¦17. Наименование последующего этапа _______ ¦¦ ¦
¦ _______________________________________ ¦¦18. Оказана медицинская помощь на данном ¦
¦ ¦¦ этапе _________________________________ ¦
¦18. Оказана медицинская помощь на данном ¦¦ ¦
¦ этапе _________________________________ ¦¦19. Умер в ходе эвакуации _________________ ¦
¦ ¦¦ ¦
¦19. Умер в ходе эвакуации _________________ ¦¦20. Ф.И.О. заполнившего карту на последующем ¦
¦ ¦¦ этапе ¦
¦20. Ф.И.О. заполнившего карту на последующем ¦¦ ¦
¦ этапе ¦¦____________________________________________ ¦
+---------------------------------------------++----------------------------------------------+