Министерство здравоохранения Приложение 4
Российской Федерации к приказу Министерства
____________________________ здравоохранения
Наименование учреждения Российской Федерации
от 28.10.96 N 367
Медицинская документация
форма N 166/у-96
Срочное донесение о чрезвычайной ситуации
(последующее, заключительное)
1. Наименование ЧС _________________________________________________
2. Наименование формирования (штатное, внештатное) (подчеркнуть)
____________________________________________________________________
3. Ведомственная принадлежность формирования _______________________
4. Место работы формирования в ЧС __________________________________
5. Получение вызова (дата, время) __________________________________
6. Убытие в район ЧС (дата, время) _________________________________
7. Прибытие в район ЧС (дата, время) _______________________________
8. Работа формирования в ЧС (дата, время): с _______ до ____________
9. Время отправления донесения (местное) ___________________________
9.1. Дата _________________
9.2. Время 8.00; 20.00 (подчеркнуть) _______________________________
10. Количество пораженных (с нарастающим итогом) всего ________ чел.
10.1. в том числе детей _____________
11. Количество погибших (с нарастающим итогом): всего _________ чел.
11.1. в том числе детей _________________
12. Количество пораженных (с нарастающим итогом), которым оказана:
12.1. первая медицинская помощь: всего ________ чел.
12.2. в том числе детям __________
12.3. доврачебная помощь: всего __________ чел.
12.4. в том числе детям __________
12.5. первая врачебная помощь: всего __________ чел.
12.6. в том числе детям _________
12.7. квалифицированная и специализированная помощь: всего ____ чел.
12.8. в том числе детям ___________
13. Умерло после оказания медицинской помощи до начала эвакуации:
всего _______ чел.,
13.1 в том числе детей ___________ чел.
14. эвакуировано пораженных: всего __________ чел.
14.1. в том числе детей __________
15. Нуждаются в эвакуации: всего __________ чел.
15.1. в том числе дети ______________
16. Краткие сведения о проведении санитарно-гигиенических и
противоэпидемических мероприятий ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. подписавшего донесение ___________________________
____________________________________________________________________
" __ " ______________ 19 __ года