Об утверждении учетно-отчетной документации Всероссийской службы медицины катастроф (с изменениями на 28 сентября 1999 года) (утратил силу с 1 января 2002 года)

     Приложение 3

Министерство здравоохранения                                            к приказу Министерства
Российской Федерации                                                           здравоохранения
____________________________                                              Российской Федерации
Наименование учреждения                                                      от 28.10.96 N 367

                                                                      Медицинская документация
                                                                             форма N  165/у-96

1. Наименование ЧС _________________________________________________

2. Место возникновения ЧС __________________________________________

3. Дата возникновения ЧС ___________________________________________

4. Время возникновения ЧС (местное) ________________________________

5. Наименование объекта, на котором возникла ЧС ____________________

6. Количество пораженных: всего ________________________ чел.

6.1. в т.ч. детей __________________

7. Количество погибших: всего ______________ чел.

7.1. в т.ч. детей ____________________

8. Количество эвакуированных: всего ________________ чел.

8.1. в т.ч. детей _______________ чел.

9. Медицинские формирования, участвующие в ликвидации ЧС: всего ____

9.1 бригады скорой медицинской помощи: всего ______________ ,

9.1.1. в т. ч. фельдшерские _________________ ,

9.1.2. врачебные _________________ ,

9.1.3. специализированные (расшифровать)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9.2. Бригады доврачебной помощи ___________________

9.3. Бригады первой врачебной помощи _________________

9.4. Бригады специализированной медицинской помощи (расшифровать) __
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9.5. Санитарно-эпидемиологические отряды (расшифровать) ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О.

" ___ " _______________ 19 __ года