Министерство здравоохранения Приложение 2
Российской Федерации к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
____________________________ от 28.10.96 N 367
Наименование учреждения Медицинская документация
форма N 56
+-------------------------------------------------------+
¦ Федеральное государственное статистическое наблюдение ¦
+-------------------------------------------------------¦
¦Конфиденциальность гарантируется получателем информации¦
+-------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦Код ¦Код ¦Наименование отчитывающейся организации: ¦
¦формы¦отчитывающейся¦____________________________________________ ¦
¦по ¦организации по¦____________________________________________ ¦
¦ОКУД ¦ОКПО ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦Почтовый адрес: ____________________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
СВЕДЕНИЯ
о чрезвычайных ситуациях и пораженных в них
Форма N 56
Годовая
+------------------------------------------------------------------+
¦ Представляют: ¦Сроки представления:¦
+------------------------------------------------------------------+
Территориальный (региональный) центр медицины
катастроф системы Минздрава России,
принимавший участие в ликвидации ЧС, -
Всероссийскому центру медицины катастроф
"Защита" Минздрава России;
формирования других министерств и ведомств,
принимавшие участие в ликвидации ЧС, -
территориальному (региональному) центру
медицины катастроф, своему вышестоящему органу
управления министерств и ведомств республик (в
составе Российской Федерации), краев,
областей, автономных округов. 5 января
3/1000
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование ¦N ¦Чис-¦Число ¦ В том числе по степени ¦Число ¦Оказана медицинская ¦Из числа ¦
¦чрезвычайной ¦стро-¦ло ¦пораженных¦ тяжести поражения ¦погибших ¦помощь пораженным ¦пораженных ¦
¦ситуации ¦ки ¦ЧС ¦(больных) ¦ (из гр.4,5) ¦(из гр.4,5)¦(больным) ¦(больных) ¦
¦ ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+-----------+----------------------+------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦все-¦в том¦Крайне ¦Тяжелые ¦Средней ¦легкие ¦все-¦в том ¦все-¦в том¦в том числе¦эвакуирова-¦умерло ¦
¦ ¦ ¦ ¦го ¦числе¦тяжелые ¦ ¦тяжести ¦ ¦го ¦числе ¦го ¦числе¦госпитали- ¦ но (из гр.¦(из гр.4) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей+----------+----------+----------+----------¦ ¦детей ¦ ¦дети ¦зировано ¦4, 5) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦в том¦все-¦в том¦все-¦в том¦все-¦в том¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦числе¦го ¦числе¦го ¦числе¦го ¦числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦в том ¦все-¦в том ¦в хо-¦в уч- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дети ¦ ¦детям¦ ¦дети ¦ ¦дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦числе ¦го ¦числе ¦де ¦режде-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦детей ¦эва- ¦нии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦куа- ¦здра- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦воох- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ране- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦
+-----------------+-----+----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+------+----+-----+----+------+----+------+-----+------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Всего (4/01
в том числе
техногенные 02
из них:
дорожно-транспорт-
ные происшествия 03
железнодорожные
аварии 04
пожары 05
аварии с выбросом
СДЯВ 06
аварии с выбросом
РВ 07
аварии с выбросом
биологически
опасных веществ
(БОВ) 08
внезапное обрушение
сооружения 09
природные 10
из них:
гидродинамические
аварии (прорывы
плотин, дамб,
шлюзов и др. с
образованием волн
прорыва и
катастрофических
затоплений) 11
геофизические
опасные явления:
(землетрясения,
извержение
вулканов) 12
геологические
опасные явления:
(оползни, сели,
лавины) 13
метеорологические
опасные явления:
(бури, 9-10 бал.,
ураганы, 12-15
баллов) 14
морские
гидрологические
опасные явления
(тайфуны, цунами) 15
инфекционные и
паразитарные
болезни пораженных 16
в том числе ООИ 17
пищевые отравления
(бактериальные
токсикоинфекции) 18
сальмонеллезные
токсико-инфекции 19
эпидемии 20
пандемии 21
инфекционная
заболеваемость
сельскохозяйствен-
ных животных
(панзоотия) 22
массовые случаи
поражения людей
токсическими
веществами 23
массовые случаи
поражения людей
химическими
веществами 24
социальные
(расшифровать) 25
прочие 26
Руководитель ____________________
(Ф.И.О., должность)
____________________________________________
фамилия, N телефона исполнителя
" ___ " ____________ 19 __ года