Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации форма N 025-9/у-96
----------------------------
Наименование учреждения
ТАЛОН
на законченный случай временной нетрудоспособности
1. Фамилия, имя, отчество...........................................
2. Пол: мужской, женский............................................
3. Дата рождения....................................................
4. Домашний адрес:..................................................
5. Место работы:....................................................
6. Заключительный диагноз:..........................................
.................................................................
.................................................................
7. Шифр заболевания.................................................
8. Общее число дней нетрудоспособности
по данному случаю:...............................................
дата заполнения Подпись врача