Приложение 22
Рекомендуемое
ФОРМА АКТА НА ПЕРИОДИЧЕСКУЮ ПРОЧИСТКУ
И ПРОВЕРКУ НА ПЛОТНОСТЬ ДЫМОХОДОВ
И ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ КАНАЛОВ
" " _____________ 19 __ г.
Мы, нижеподписавшиеся, главный (старший) инженер (ЖЭК, ДЭЗ, ЖСК
и др.) _____________________________________________________________
техник _________________, трубочист ________________________________
(Ф. и. о., наименование организации)
удостоверение от _____________ N _______________ произвели осмотр
(число, год)
технического состояния оголовков, чистку и проверку на плотность
дымоходов, газоотводящих патрубков от газовых колонок и
вентиляционных каналов газифицированных помещений и установили, что:
А. Дымоходы и вентиляционные каналы пригодны для дальнейшей эксплуатации в домах и квартирах:
+------------------------------------------------------------------+
¦ Номер дома ¦ Наименование ¦ Дата предыдущего¦ На срок дальнейшей¦
¦ и квартиры ¦ улицы ¦ обследования ¦ эксплуатации ¦
+------------------------------------------------------------------+
Б. Дымоходы и вентиляционные каналы не могут быть допущены к дальнейшей эксплуатации и газовые приборы подлежат отключению в следующих квартирах:
+--------------------------------------------------------------------+
¦ Номер дома ¦ Наименование ¦ Дефекты дымоходов и вентиляци- ¦
¦ и квартиры ¦ улицы ¦ онных каналов ¦
+--------------------------------------------------------------------+
Главный (старший) инженер ЖЭК, ДЭЗ, ЖСК и др. (подпись)
Техник (подпись)
Трубочист (подпись)
Примечания: 1. Настоящий акт представляется в контору горгаза
________________ в трехдневный срок, а при наличии неисправностей
каналов в день составления акта.
2. Один экземпляр хранится в ЖЭК, ДЭЗ, ЖСК и др.