Форма N 10
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального фонда ОМС
от 13 февраля 1996 года N 10
Годовая, квартальная
Кем представляется ______________ Представляют страховые
_________________________________ медицинские организации не
Адрес ___________________________ позднее 35 дней по истечении
_________________________________ отчетного периода и за год
_________________________________ 1 марта следующего за отчетным
года в исполнительную дирекцию
территориального фонда ОМС
ОТЧЕТ
страховой медицинской организации
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС
за январь- _____________ 199__ года
тыс.рублей
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦Остаток средств на начало ¦ ¦ ¦
¦года - всего, ¦ 01¦_____________________________¦
¦ в том числе: счета 51, 50, 55 ¦ ¦_____________________________¦
¦ счет 52..........¦ ¦_____________________________¦
¦ счет 57(депозиты)¦ ¦_____________________________¦
¦ счета 07 и 59 ¦ ¦ ¦
¦ (ценные бумаги)..¦ ¦_____________________________¦
¦ счета 06 и 58 ¦ ¦ ¦
¦ (финансовые ¦ ¦ ¦
¦ вложения) ¦ ¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦Поступило средств за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период - всего, ¦ 02¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ средства, поступившие от ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда........¦ 03¦-----------------------------¦
¦ из них: на ведение дела ¦ 04¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ субвенции территориального ¦ ¦ ¦
¦ фонда ¦ 05¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ кредиты, ссуды ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ 06¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ доходы от инвестирования ¦ ¦ ¦
¦ временно свободных финансовых ¦ ¦ ¦
¦ средств ¦ 07¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ штрафы, пени - всего,.........¦ 08¦_____________________________¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ от территориального фонда ¦ ¦ ¦
¦ (филиала)...................¦ 09¦_____________________________¦
¦ от лечебно-профилактических ¦ ¦ ¦
¦ учреждений..................¦ 10¦_____________________________¦
¦ прочие ¦ 11¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ прочие поступления (указать, ¦ ¦ ¦
¦ какие) ¦ 12¦_____________________________¦
¦ ____________________________ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ____________________________ ¦ ¦_____________________________¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦Израсходовано средств за ¦ ¦ ¦
¦отчетный период - всего, ¦ 13¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ финансирование лечебно- ¦ ¦ ¦
¦ профилактических учреждений ¦ 14¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ расходы на ведение дела ¦ ¦ ¦
¦ по ОМС........................¦ 15¦_____________________________¦
¦ из них на оплату труда......¦ 16¦_____________________________¦
¦ платежи и взносы во ¦ ¦ ¦
¦ внебюджетные фонды и на ¦ ¦ ¦
¦ государственное социальное ¦ ¦ ¦
¦ страхование.................¦ 17¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦штрафы, пени - всего,...........¦ 18¦_____________________________¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ территориальному фонду ¦ ¦ ¦
¦ (филиалу).....................¦ 19¦_____________________________¦
¦ страхователям.................¦ 20¦_____________________________¦
¦ лечебно-профилактическим ¦ ¦ ¦
¦ учреждениям...................¦ 21¦_____________________________¦
¦ прочие ¦ 22¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ возврат кредитов и ссуд ¦ ¦ ¦
¦ территориальному фонду ОМС ¦ 23¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ налоги ¦ 24¦ ¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦ прочие расходы (указать,какие)¦ 25¦_____________________________¦
¦ ------------------------------¦ ¦_____________________________¦
¦ ------------------------------¦ ¦_____________________________¦
¦--------------------------------¦---¦-----------------------------¦
¦Остаток средств ОМС на конец ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода всего, ¦ ¦ ¦
¦(стр.01 + стр.02 - стр.13) ¦ 26¦_____________________________¦
¦ в том числе: счета 51, 50, 55¦ ¦_____________________________¦
¦ счет 52.........¦ ¦_____________________________¦
¦ счет 57 ¦ ¦ ¦
¦ (депозиты)......¦ ¦_____________________________¦
¦ счета 07 и 59 ¦ ¦ ¦
¦ (ценные бумаги) ¦ ¦_____________________________¦
¦ счета 06 и 58 ¦ ¦ ¦
¦ (финансовые ¦ ¦ ¦
¦ вложения) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Стр.27 Израсходовано средств страховой медицинской организацией на
предупредительные мероприятия ____________________ тыс.рублей.
Стр.28 Налоги, уплаченные с ведения дела (указать из стр.15)
____________________ тыс.рублей.
за январь- ______________199__ года
Расшифровка счета 57,
субсчета "Обязательное медицинское страхование"
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Остаток средств¦ Возврат¦ Размещение¦ Остаток средств¦
¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ на конец отчет-¦
¦ ¦ начало года ¦ ¦ ¦ ного периода ¦
¦------------¦---------------¦--------¦-----------¦----------------¦
¦ Депозиты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Расшифровка счетов 07 и 59,
субсчета "Обязательное медицинское страхование"
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Остаток средств¦ Возврат¦ Размещение¦ Остаток средств¦
¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ на конец отчет-¦
¦ ¦ начало года ¦ ¦ ¦ ного периода ¦
¦------------¦---------------¦--------¦-----------¦----------------¦
¦Долгосрочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ценные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бумаги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------¦---------------¦--------¦-----------¦----------------¦
¦Краткосроч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ные ценные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бумаги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Расшифровка счетов 06 и 58,
субсчета "Обязательное медицинское страхование"
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Остаток средств¦ Возврат¦ Размещение¦ Остаток средств¦
¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ на конец отчет-¦
¦ ¦ начало года ¦ ¦ ¦ ного периода ¦
¦------------¦---------------¦--------¦-----------¦----------------¦
¦Долгосрочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦финансовые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вложения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------¦---------------¦--------¦-----------¦----------------¦
¦Краткосроч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ные финансо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вые вложения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
"___"________________ 199__ года Руководитель
-------------------------------- Гл.бухгалтер
фамилия и N телефона исполнителя
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"