Форма N 8
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального фонда ОМС
от 13 февраля 1996 года N 10
Годовая, квартальная
Кем представляется __________ Представляют:
_____________________________ страховые медицинские организации
Адрес _______________________ и филиалы территориальных фондов,
_____________________________ выполняющие функции страховщика, в
_____________________________ сроки, установленные исполнительной
дирекцией территориального фонда ОМС;
исполнительные дирекции
территориальных фондов ОМС до
30 числа следующего за отчетным
периодом месяца и до 1 апреля
следующего за отчетным года в адрес
исполнительной дирекции Федерального
фонда ОМС.
ОТЧЕТ
о численности застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию
по____________________ республике, краю, области, авт.округу
на 1-ое __________199__ года
человек
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Численность застрахованных ¦
¦ ¦ N ¦-------------------------------------------¦
¦ ¦строки¦ по ¦ по выданным полисам ¦
¦ ¦ ¦договорам¦---------------------------------¦
¦ ¦ ¦страхова-¦ всего ¦ в том числе ¦
¦ ¦ ¦ ния ¦ ¦-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦работающему¦неработающему¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦населению ¦населению ¦
¦---------------¦------¦---------+-------¦-----------¦-------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
¦---------------¦------¦---------¦-------¦-----------¦-------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориальные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фонды (филиалы)¦ 01 ¦_________¦_______¦___________¦_____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦организации ¦ 02 ¦_________¦_______¦___________¦_____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Итого ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Справка: численность постоянного
населения на 01.01.199__ г. _________________ человек
в том числе:
работающее население _________________ человек
неработающее население _________________ человек
"__"_______________ 199__ г. Руководитель
--------------------------------
фамилия и N телефона исполнителя