Форма N 14 - сводная
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального фонда ОМС
от 13 февраля 1996 года N 10
СОГЛАСОВАНА
с Министерством финансов РФ
от 4 января 1996 года N 3-Е2-15
Годовая, квартальная
1. Организация ____________________ Представляют исполнительные
___________________________________ дирекции территориальных
2. Адрес __________________________ фондов ОМС не позднее 45 дней
___________________________________ по истечении отчетного периода
___________________________________ и за год 15 марта следующего
3. Количество за отчетным года в адрес
отчитавшихся ЛПУ _________ исполнительной дирекции
Федерального фонда ОМС
СВОДНЫЙ ОТЧЕТ
территориального фонда об использовании денежных средств ОМС
лечебно-профилактическими учреждениями за январь- _____________ 199__ г.
тыс.рублей
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Фактически ¦
¦ Наименование показателей ¦ N ¦ поступило по ¦
¦ ¦ строки ¦ банковским ¦
¦ ¦ ¦ выпискам ¦
¦--------------------------------------¦--------¦------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------¦--------¦------------------+
ДОХОДЫ ¦ ¦
¦ ¦
Остаток на начало года.................¦ 01 ¦___________________
Поступило средств - всего,.............¦ 02 ¦___________________
в том числе: ¦ ¦
из территориального фонда ¦ 03 ¦
(филиала) - всего....................¦________¦___________________
в том числе: ¦ ¦
- на оплату медицинских услуг.....¦ 04 ¦___________________
- за лечение застрахованных ¦ ¦
граждан других территорий.......¦ 05 ¦___________________
- финансовая помощь...............¦ 06 ¦___________________
- штрафы, пени....................¦ 07 ¦___________________
из страховых медицинских организаций¦ ¦
- всего,.............................¦ 08 ¦___________________
в том числе: ¦ ¦
- на оплату медицинских услуг.....¦ 09 ¦___________________
- финансовая помощь...............¦ 10 ¦___________________
- штрафы, пени....................¦ 11 ¦___________________
средства ОМС, поступившие из других ¦ ¦
источников (указать, какие)..........¦ 12 ¦
--------------------------------------------------------------------
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ N ¦ Кассовые¦Факти- ¦
¦ ¦показателя ¦строки¦ расходы ¦ческие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦расходы¦
¦-----------------------------¦-----------+------+---------¦-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------------------------¦-----------¦------¦---------¦-------+
РАСХОДЫ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
Израсходовано средств - всего,¦___________¦ 13 ¦_________¦________
из них на: ¦ ¦ ¦ ¦
- на оплату труда...........¦ 110100 ¦ 14 ¦_________¦________
- начисления на зарплату....¦ 110200 ¦ 15 ¦_________¦________
- канцелярские принадлежнос-¦ ¦ ¦ ¦
ти, материалы и предметы ¦ ¦ ¦ ¦
для текущих хозяйственных ¦ ¦ ¦ ¦
целей.....................¦ 110301 ¦ 16 ¦_________¦________
- медикаменты и перевязочные¦ ¦ ¦ ¦
средства..................¦ 110302 ¦ 17 ¦_________¦________
- мягкий инвентарь..........¦ 110303 ¦ 18 ¦_________¦________
- продукты питания..........¦ 110304 ¦ 19 ¦_________¦________
- командировки и ¦ ¦ ¦ ¦
служебные разъезды........¦ 110400 ¦ 20 ¦_________¦________
- оплату транспортных услуг,¦ 110500 ¦ ¦ ¦
услуг связи и коммунальных¦ 110600 ¦ 21 ¦ ¦
услуг.....................¦ 110700 ¦ ¦_________¦________
- оплату прочих услуг.......¦ 111000 ¦ 22 ¦_________¦________
- приобретение оборудования ¦ ¦ ¦ ¦
и предметов длительного ¦ ¦ ¦ ¦
пользования...............¦ 240100 ¦ 23 ¦_________¦________
- капитальное строительство.¦ 240203 ¦ 24 ¦_________¦________
- капитальный ремонт........¦ 240303 ¦ 25 ¦_________¦________
............................¦ ¦ 26 ¦_________¦________
Остаток средств на конец ¦ ¦ ¦ ¦
отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.01 + 02 - 13) ¦ ¦ 27 ¦ ¦
--------------------------------------------------------------------
Стр.28 Оплаченные штрафы, пени ___________________________ тыс.руб.
Справка:
1. Стоимость оборудования и орг.техники, оплаченных
территориальным фондом в централизованном порядке и принятых
лечебно-профилактическим учреждением на баланс ____________________
тыс.рублей;
2. Стоимость медикаментов, оплаченных территориальным фондом в
централизованном порядке для лечебно-профилактического учреждения
____________________ тыс.рублей.
"___"________________ 199__ г. Руководитель
______________________________
Фамилия и N телефона исполнителя Гл.бухгалтер