ОТЧЕТ
лечебно-профилактического учреждения об использовании
денежных средств обязательного медицинского страхования
+--------------+
¦ КОДЫ ¦
+--------------¦
Организация 1____________________________ 0 по ОКУД ¦ 0503005 ¦
+--------------¦
на 1-ое_________ 199 __ год по ОКПО +--------------¦
Периодичность: годовая, на 1 апреля, ¦ 01 ¦ ¦ 9 ¦
на 1 июля и 1 октября Дата +--------------¦
Единица измерения: тыс.руб./млн.руб. по ОКУД ¦ 28 ¦
¦--------------¦
(ненужное зачеркнуть) по СОЕИ ¦ 0372 ¦ 0373 ¦
¦--------------¦
Министерство, ведомство 1_________________ 0 по КВСР ¦ ¦
¦--------------¦
Раздел и подраздел 1_____________________ 0 по КФСР ¦ ¦
¦--------------¦
Целевая статья 1_________________________ 0 по КЦСР ¦ ¦
¦--------------¦
Вид расходов 1___________________________ 0 по КВР ¦ ¦
¦--------------¦
Контрольная сумма ¦ ¦
+--------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателей ¦ N ¦ Фактически ¦
¦ ¦строки ¦ поступило по ¦
¦ ¦ ¦ банковским ¦
¦ ¦ ¦ выпискам ¦
¦---------------------------------¦-------¦------------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------------¦-------¦------------------------+
ДОХОДЫ ¦ ¦
¦ ¦
Остаток средств на начало года....¦ 01 ¦_________________________
Поступило средств - всего,........¦ 02 ¦_________________________
в том числе: ¦ ¦
из территориального фонда ¦ 03 ¦
(филиала) - всего..............¦ ¦_________________________
в том числе: ¦ ¦
- на оплату медицинских услуг¦ 04 ¦_________________________
- за лечение застрахованных ¦ ¦
граждан других территорий..¦ 05 ¦_________________________
- финансовая помощь..........¦ 06 ¦_________________________
- штрафы, пени...............¦ 07 ¦_________________________
из страховых медицинских ¦ ¦
организаций ¦ ¦
- всего,...................... ¦ 08 ¦_________________________
в том числе: ¦ ¦
- на оплату медицинских услуг¦ 09 ¦_________________________
- финансовая помощь..........¦ 10 ¦_________________________
- штрафы, пени...............¦ 11 ¦_________________________
средства ОМС, поступившие из ¦ ¦
других источников (указать ¦ ¦
какие).........................¦ 12 ¦
--------------------------------------------------------------------
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ N ¦ Кассовые¦Факти- ¦
¦ ¦показателя ¦строки¦ расходы ¦ческие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦расходы¦
¦-----------------------------¦-----------+------+---------¦-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------------------------¦-----------¦------¦---------¦-------+
¦ ¦ ¦ ¦
РАСХОДЫ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
Израсходовано средств - всего,¦___________¦ 13 ¦_________¦________
из них на: ¦ ¦ ¦ ¦
- на оплату труда...........¦ 110100 ¦ 14 ¦_________¦________
- начисления на зарплату....¦ 110200 ¦ 15 ¦_________¦________
- канцелярские принадлежно- ¦ ¦ ¦ ¦
сти, материалы и предметы ¦ ¦ ¦ ¦
для текущих хозяйственных ¦ ¦ ¦ ¦
целей.....................¦ 110301 ¦ 16 ¦_________¦________
- медикаменты и перевязочные¦ ¦ ¦ ¦
средства..................¦ 110302 ¦ 17 ¦_________¦________
- мягкий инвентарь..........¦ 110303 ¦ 18 ¦_________¦________
- продукты питания..........¦ 110304 ¦ 19 ¦_________¦________
- командировки и служебные ¦ ¦ ¦ ¦
разъезды..................¦ 110400 ¦ 20 ¦_________¦________
- оплату транспортных ¦ 110500 ¦ ¦ ¦
услуг, услуг связи и ¦ 110600 ¦ 21 ¦ ¦
коммунальных услуг........¦ 110700 ¦ ¦_________¦________
- оплату прочих услуг.......¦ 111000 ¦ 22 ¦_________¦________
- приобретение оборудования ¦ ¦ ¦ ¦
и предметов длительного ¦ ¦ ¦ ¦
пользования...............¦ 240100 ¦ 23 ¦_________¦________
- капитальное строительство.¦ 240203 ¦ 24 ¦_________¦________
- капитальный ремонт........¦ 240303 ¦ 25 ¦_________¦________
............................¦___________¦ 26 ¦_________¦________
Остаток средств на конец ¦ ¦ ¦ ¦
отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.01 + 02 - 13) ¦ ¦ 27 ¦ ¦
--------------------------------------------------------------------
Стр.28 Оплаченные штрафы, пени ____________________________ тыс.руб.
Справка:
1. Стоимость оборудования и орг.техники, оплаченных
территориальным фондом в централизованном порядке и принятых
лечебно-профилактическим учреждением на баланс ____________________
тыс.рублей;
2. Стоимость медикаментов, оплаченных территориальным фондом в
централизованном порядке для лечебно-профилактического учреждения
____________________ тыс.рублей.
Примечание:
Квартальный отчет по форме N 14 представляется лечебно-профилактическими учреждениями всех министерств и ведомств, функционирующими в системе ОМС, 20 числа следующего за отчетным периодом и за год 1 марта следующего за отчетным года в исполнительную дирекцию территориального фонда ОМС.
"___"________________ 199__ г. Руководитель
______________________________
Фамилия и N телефона исполнителя Гл.бухгалтер