Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 сентября 1996 года N 332
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 164/у-96
УТВЕРЖДЕНА
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от 10 сентября 1996 года N 332
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина
(гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под
опеку (попечительство) ребенка или стать
приемным родителем
Ф.И.О. кандидата ______________________________________________
Дата рождения _________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________
____________________________________________________________________
+----------------------------------------------------------------+
¦ Специалист ¦Заключение ¦Дата ¦Подписи врача и руково- ¦
¦ ¦ ¦осмотра¦дителя учреждения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦Гербовая печать ¦
+-------------------+-----------+-------+------------------------¦
¦1. Терапевт ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. Инфекционист ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. Дерматовенеролог¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4. Фтизиатр ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5. Невропатолог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6. Онколог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7. Психиатр ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8. Нарколог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.