Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации (с изменениями на 28.09.1999) (утратил силу)

     1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

     2. Год рождения ________________ 3. Пол (муж., жен.) __________

     4. Сведения об образовании ____________________________________
                                 (учебное заведение, год окончания)
____________________________________________________________________
       (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

     5. Обучение в интернатуре по __________________________________
                                       (указать специальность)

       совместительстве):

     6.1. с _________ по __________ г. _____________________________

     6.2. с _________ по __________ г. _____________________________

     6.3. с _________ по __________ г. _____________________________

     6.4. с _________ по __________ г. _____________________________
               (должность, наименование учреждения, местонахождение)

               (продолжение на дополнительном листе)

     7. Медицинский стаж _______________________________________ лет

     8. Сведения о повышении квалификации:
+------------------------------------------------------------------+
¦Форма повышения квалификации   ¦ Год обу- ¦Место¦ Название курса, ¦
¦в т.ч. ординатура, аспирантура ¦ чения    ¦учебы¦ цикла обучения  ¦
+-------------------------------+----------+-----+-----------------¦
¦                               ¦          ¦     ¦                 ¦
+------------------------------------------------------------------+

     9. Специальность ______________________________________________
                              (по профилю аттестации)

     10. Стаж работы по данной специальности _______________________

     11. Другие специальности ____________ Стаж работы _____________

     12. Квалификационная  категория  по  аттестуемой  специальности
____________________________________________________________________
                (указать имеющуюся, год присвоения)

     13. Квалификационная   категория   по   другим   специальностям
____________________________________________________________________

     14. Ученая степень ____________________________________________
                              (год присвоения, N диплома)

     15. Ученое звание _____________________________________________
                              (год присвоения, N диплома)

     16. Научные труды (печатные) __________________________________
____________________________________________________________________
               (количество статей, монографий и т.д.)

     17. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ______
____________________________________________________________________

         Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи _________
____________________________________________________________________

     18. Знание иностранного языка _________________________________

     19. Почетные звания ___________________________________________
____________________________________________________________________

     20. Служебный адрес, телефон __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     21. Домашний адрес, телефон ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________