Приложение 5
к Положению о порядке расследования,
учета и оформления несчастных случаев
с обучающимися и воспитанниками системы
образования Российской Федерации
АКТ
специального расследования несчастного случая
___________________________________________________________________,
(группового, со смертельным исходом)
происшедшего " _____ " _____________________________________ 199 г.
в ___________ час. _________ мин.
с__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
____________________________________________________________________
(класс, группа, наименование учреждения,
____________________________________________________________________
вышестоящего органа управления образованием)
Комиссия, назначенная ______________________________________________
(приказ руководителя
____________________________________________________________________
органа управления
____________________________________________________________________
образованием, ректора
____________________________________________________________________
вуза)
в составе председателя _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
____________________________________________________________________
и членов комиссии __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая
____________________________________________________________________
должность, место работы)
с участием приглашенных специалистов________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
____________________________________________________________________
место работы)
произвела в период с "________" _____________________ по "___ "
___________________ 199____ г. специальное расследование и составила
настоящий акт.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)
Фамилия, имя, отчество, год рождения, класс, группа учреждения, время прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по технике безопасности (правилам поведения).
II. Обстоятельства несчастного случая
Несчастный случай с ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
произошел при ______________________________________________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать, какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекал образовательный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.
III. Причины несчастного случая
Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие руководства, надзора за проведением образовательного процесса); изложить, какие конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасности проведения работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), а также нарушения государственных стандартов; указать опасные и вредные факторы, которые превышали допустимые нормы и уровни.
IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в виде таблицы по прилагаемой форме:
+----------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦ Срок исполнения ¦ Исполнитель ¦
¦ мероприятия ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------+------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения правил охраны труда и техники безопасности
В этом разделе следует указать нарушение правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействия, которые привели к несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных документов, несоблюденные этими лицами.
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с п. 3.5 Положения.
Председатель комиссии
__________________________________
(подпись, дата)
Члены комиссии ___________________
(подпись,
__________________________________
дата)