Приложение 1
к Положению о порядке расследования,
учета и оформления несчастных случаев
с обучающимися и воспитанниками системы
образования Российской Федерации
Форма Н-2
Утверждаю Направляется по одному
Руководитель органа экземпляру:
управления образованием, 1. В учреждение
образовательного учреждения _______ (подразделение), где
___________________________________ произошел несчастный случай
(полное наименование органа 2. В архив органа управления
управления образованием, высшего образованием (высшего или
и среднего специального учебного среднего специального
заведения) учебного заведения)
___________________________________ 3. Органу управления
(фамилия, имя, отчество) образования (ответственному
___________________________________ лицу)
(подпись) 4. Пострадавшему (его
___________________________________ родителям или лицам,
(дата) представляющим его интересы)
Печать
Акт N __________
о несчастном случае с обучающимся, воспитанником
учреждения системы образования Российской Федерации
(составляется в 4 экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай
____________________________________________________________________
2. Адрес учреждения ________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего_____________________________
4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть)___________________________
5. Возраст (год, месяц, день рождения)______________________________
6. Учреждение, класс (группа), где обучается (воспитывается)
пострадавший _______________________________________________________
7. Место происшествия несчастного случая____________________________
8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя,
руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел
несчастный случай_________________________________________________
9. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж ______________________________________________
(дата проведения)
инструктаж на рабочем месте______________________________________
(дата проведения)
10. Несчастный случай произошел в ____________ часов _________ числа
_____________ месяца _______ года
11. Вид происшествия _______________________________________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________
____________________________________________________________________
13. Причины несчастного случая _____________________________________
____________________________________________________________________
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
+----------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Наименование ¦ Срок ¦Исполнитель¦ Отметка ¦
¦п/п¦ мероприятия ¦ исполнения ¦ ¦ о выполнении ¦
+---+------------------+--------------+-----------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники
безопасности _______________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты
____________________________________________________________________
законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)
16. Очевидцы несчастного случая ____________________________________
Акт составлен в ________ часов ________ числа
___________________ месяца _________ года
Председатель комиссии (должность)
_____________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Члены комиссии (должности) __________________
_____________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
17. Последствия несчастного случая
------------------------------------------------------------------
Диагноз по справке ¦ Освобожден от учебы ¦Число дней непосещения
лечебного учреждения¦(посещения учреждения)¦ учреждения
¦ с _____ по ______ ¦ (в рабочих днях)
--------------------+----------------------+----------------------
¦ ¦
17.1 Исход несчастного случая ______________________________________
____________________________________________________________________
(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность
I, II, III группы, умер)
Руководитель учреждения
(подразделения) _________________________
(подпись, расшифровка
_________________________________________
подписи)
"___" __________________
(дата)