Недействующий

Об охране труда в системе образования Российской Федерации (с изменениями на 22 апреля 1997 года) (утратил силу на основании приказа Минобразования России от 09.02.04 N 500)

Приложение 1
к Положению о порядке расследования,
учета и оформления несчастных случаев
с обучающимися и воспитанниками системы
образования Российской Федерации

Форма Н-2

Утверждаю                               Направляется по одному
Руководитель органа                     экземпляру:
управления образованием,                1. В учреждение
образовательного учреждения _______     (подразделение), где
___________________________________     произошел несчастный случай
(полное наименование органа             2. В архив органа управления
управления образованием, высшего        образованием (высшего или
и среднего специального учебного        среднего специального
заведения)                              учебного заведения)
___________________________________     3. Органу управления
     (фамилия, имя, отчество)           образования (ответственному
___________________________________     лицу)
           (подпись)                    4. Пострадавшему (его
___________________________________     родителям или лицам,
            (дата)                      представляющим его интересы)


Печать

 Акт N __________
о несчастном случае с обучающимся, воспитанником
учреждения системы образования Российской Федерации
(составляется в 4 экземплярах)


1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай
____________________________________________________________________

2. Адрес учреждения ________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего_____________________________

4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть)___________________________

5. Возраст (год, месяц, день рождения)______________________________

6. Учреждение,   класс   (группа),   где   обучается (воспитывается)
пострадавший _______________________________________________________

7. Место происшествия несчастного случая____________________________

8. Фамилия,  имя,  отчество  учителя,  преподавателя, воспитателя,
руководителя мероприятия,  в классе  (группе)  которого  произошел
несчастный случай_________________________________________________

9. Инструктаж по технике безопасности:
   вводный инструктаж ______________________________________________
                               (дата проведения)
   инструктаж на рабочем месте______________________________________
                               (дата проведения)
10. Несчастный случай произошел в ____________ часов _________ числа
                                  _____________ месяца _______  года

11. Вид происшествия _______________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________
____________________________________________________________________

13. Причины несчастного случая _____________________________________
____________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

+----------------------------------------------------------------+
¦ N ¦   Наименование   ¦   Срок       ¦Исполнитель¦   Отметка    ¦
¦п/п¦   мероприятия    ¦  исполнения  ¦           ¦ о выполнении ¦
+---+------------------+--------------+-----------+--------------¦
¦   ¦                  ¦              ¦           ¦              ¦

15. Лица,  допустившие  нарушение  правил  охраны  труда  и  техники
безопасности _______________________________________________________
                      (статьи, параграфы, пункты
____________________________________________________________________

законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

16. Очевидцы несчастного случая ____________________________________

                       Акт составлен в ________ часов ________ числа
                           ___________________ месяца _________ года
                       Председатель   комиссии   (должность)
                       _____________________________________________
                              (подпись, расшифровка подписи)
                       Члены комиссии (должности) __________________
                       _____________________________________________
                              (подпись, расшифровка подписи)

17. Последствия несчастного случая

------------------------------------------------------------------
 Диагноз по справке ¦ Освобожден от учебы  ¦Число дней непосещения
лечебного учреждения¦(посещения учреждения)¦     учреждения
                    ¦   с _____ по ______  ¦  (в рабочих днях)
--------------------+----------------------+----------------------
                    ¦                      ¦

17.1 Исход несчастного случая ______________________________________
____________________________________________________________________
         (пострадавший выздоровел, установлена инвалидность
                      I, II, III группы, умер)

                           Руководитель учреждения
                           (подразделения) _________________________
                                               (подпись, расшифровка
                           _________________________________________
                                             подписи)
"___" __________________
          (дата)