ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Порядку организации
централизованного учета детей,
оставшихся без попечения родителей
АНКЕТА РЕБЕНКА
_________________
(номер анкеты)
___________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
Дата регистрации (заполнения)_________________________________
(год, месяц, число)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ____________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ____________________ Дата рождения________________________
(год, число, месяц рождения)
Социальный статус__________________________________________________
(оставшийся без попечения родителей, сирота)
Место рождения_____________________________________________________
___________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Свидетельство о рождении:
номер_______ серия_________
дата выдачи___________________________________________________
Особые приметы_____________________________________________________
___________________________________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности____________________________________
___________________________________________________________________
(общительный, замкнутый и др.)
Местонахождение____________________________________________________
___________________________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (на дату заполнения)
Мать_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения______________________________________________________
(год, месяц, число)
Местонахождение____________________________________________________
Социальная справка_________________________________________________
___________________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья: нормальное, хронические
болезни, инвалидность)
Отец_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения______________________________________________________
(год, месяц, число)
Местонахождение____________________________________________________
___________________________________________________________________
Социальная справка_________________________________________________
___________________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья: нормальное, хронические
болезни, инвалидность)
Братья, сестры и другие родственники_______________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место их нахождения)
___________________________________________________________________
Правовые основания к передаче ребенка на воспитание в семью________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(свидетельство о смерти, наличие акта о подкидывании ребенка,
решение суда о лишении родителей родительских
прав, письменное согласие на усыновление, др.)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ__________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(в том числе номер и дата документа, подтверждающего правовые
основания к передаче ребенка на воспитание в семью, возможная
форма семейного устройства (нужное подчеркнуть) -
усыновление, опека (попечительство), приемная семья)
К анкете прилагается фотография ребенка.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
"КОДЕКС"