О порядке определения и выплат страховых, выкупных сумм, страхового пособия, а также изменений условий по договорам личного страхования (не действует на территории РФ на основании приказа Минфина России от 30.04.2020 N 184)

Приложение 16

Форма N 218

Инспекция     государственного        Главному врачу _______________
страхования по _______________        ______________________________
               (городу,району)             (наименование лечебно-
______________________________        ______________________________
   (области,края,АССР,ССР)            профилактического учреждения и
                                      ______________________________
"   "______________ 19  г.            его почтовый адрес)
        N _______

__________________________________________   19  года рождения.
 (фамилия,имя,отчество - писать полностью)


                   Начальник инспекции
                   государственного страхования ____________________
                                                      (подпись)

Медицинский документ получен
"   " _____________ 19  г.

                     _______________________________________________
                        (должность)        (фамилия разборчиво)