Приложение 10
Форма N 50
В инспекцию государственного от гр. _______________________
страхования по _____________ (фамилия,имя,отчество
____________________________ ______________________________
(району,городу) страхователя)
прож. ________________________
(указать почтовый адрес)
______________________________
тел.: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить меня, застрахованного мною ребенка (ненужное
зачеркнуть) ________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество ребенка)
на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы,
полученной " " ___________________ 19 г. при следующих
обстоятельствах ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
По поводу этой травмы была оказана первая врачебная помощь
__________________ 19 г. в ________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
____________________________________________________________________
учреждения и его адрес)
куда я, ребенок (ненужное зачеркнуть) ______________________________
("был доставлен машиной скорой
____________________________________________________________________
помощи", "обратился сам" и т.д.)
В этом лечебно-профилактическом учреждении я, ребенок (ненужное
стационарном
зачеркнуть) находился на ------------- (ненужное зачеркнуть)
амбулаторном
лечении с "___" ______________ 19 г. по "___" ______________ 19 г.
Затем с _______________ 19 г. по _________________ 19 г. я,
ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ____________________________
(наименование лечебно-
____________________________________________________________________
профилактического учреждения и его адрес)
Кроме того, с _________________ 19 г. по ______________ 19 г.
я, ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в _________________________
____________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения и его адрес)
Расследованием обстоятельств получения травмы занимался(лась) _
____________________________________________________________________
(наименование следственного органа - ОВД,прокуратура,ГАИ)
В настоящее время у меня, ребенка (ненужное зачеркнуть)
остались следующие последствия травмы (описать их подробно):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Если мне (ребенку) будет причитаться страховая сумма, прошу
выплатить ее мне, ребенку* (ненужное зачеркнуть) ___________________
("чеком на Госбанк",
____________________________________________________________________
"чеком на сберегательную кассу", "перечислить во вклад" - указать
____________________________________________________________________
номер сберкассы и ее счет, в каком отделении Госбанка он находится,
____________________________________________________________________
номер своего счета, а если его нет, указать "на новый счет";
____________________________________________________________________
"перевести по почте")
Прилагаю: страховое(вые) свидетельство(ва) NN** _______________
________________________ по ________________________________________
(указать,по какому виду страхования)
____________________________________________________________________
(рентгенограммы - если они на руках у страхователя)
" " __________________ 19 г. ___________________________
(подпись страхователя)
---------------
* Несовершеннолетнему страховая сумма перечисляется только во вклад в сберегательной кассе.
** Если страховое свидетельство утеряно, указать: "Страховое свидетельство утеряно".
СПРАВКА
1. Заявление принял и в журнале ф. N 184-а зарегистрировал под
N__________________________________________________________________
" " _________________ 19 г. Инспектор _____________________
(подпись)
2. Выписки из медицинских документов запросил от указанных
страхователем лечебно-профилактических учреждений "___" ____________
_______ 19 г.
"___" ___________ 19 г. Инспектор _____________________
(подпись)
3. Получены медицинские документы " " ________________ 19 г.,
" " ______________ 19 г., " " ________________ 19 г.
" " ______________ 19 г. Инспектор _________________
(подпись)
4. Застрахованный назначен на освидетельствование _____________
19 г., о чем ему сообщено почтовой открыткой через агента
______________________
(фамилия)
" " ______________ 19 г. Инспектор __________________
(подпись)